LOS HEMOCULTIVOS

21/03/2013 Los Hemocultivos, ¿Cuál es la técnica correcta?

Durante esta semana en urgencias, he tenido la oportunidad de realizar una gran cantidad de cuidados y técnicas en el área de boxes. Ha sido una semana muy productiva para mi aprendizaje por la carga de trabajo que ha habido. Gracias a esto, he ido aumentando mi habilidad en ciertos procedimientos enfermeros que son muy necesarios en urgencias.

Una de las técnicas que me ha llamado la atención, en gran medida porque la he tenido que realizar muchas  veces, es la obtención de hemocultivos. Me ha llamado la atención por varias razones: por la complejidad de la técnica, porque cada profesional la lleva a cabo de un modo diferente y porque casi nunca se realiza de la manera adecuada; además del misterio que para mi esconde el mecanismo de funcionamiento de los tubos de hemocultivo.

Como primer punto, es necesario saber qué son los hemocultivos. Se trata de unas pruebas fundamentales para el diagnóstico diferencial de las bacteriemias para así, posteriormente, realizar la identificación y determinación de sensibilidad. . Pero, ¿qué es la bacteriemia? Bacteriemia es la presencia de bacterias en la sangre como complicación grave de las infecciones bacterianas, con importantes implicaciones pronósticas. Ya que el pronóstico de estas patologías puede ser grave, se ve necesario actuar paliando este problema mediante un tratamiento antibiótico determinado. Pero para ello, como he mencionado, se requiere un diagnóstico mediante la obtención de hemocultivos.

Muchos de los episodios de bacteriemia son nosocomiales y en algunas instituciones  representan la mayoría de los casos; así mismo el aumento de la resistencia bacteriana está asociado con una gran morbilidad de los episodios adquiridos en la comunidad.

Sin embargo, una técnica tan importante como ésta que nos ayuda a detectar la invasión de microorganismos en la sangre, tiene una doble cara, y es que la mayoría de los profesionales de la salud la llevamos a cabo de una manera incorrecta. Según la bibliografía consultada, se ha calculado que un hemocultivo contaminado causa un incremento de 4 a 5 días en el tiempo de hospitalización y un coste añadido del tratamiento.

Debido al aumento del gasto sanitario, al aumento de estancia de las personas en el centro hospitalario y al incremento de la morbi-mortalidad, creo oportuno realizar una comparacición entre cómo se realiza esta técnica en la urgencia y cómo se debería llevar a cabo.

Primero, hay que saber para qué situaciones se indica realizar la obtención de hemocultivos. Éstas son:

• Fiebre alta, especialmente si se acompaña de afectación grave del estado general para la que no existe una causa clara que lo explique y especialmente si se asocia con fracaso de órgano como distress, hígado de sepsis, etc.

• Estado de shock no explicado por causas hemodinámicas.

• Infecciones localizadas que pueden complicarse con bacteriemia como neumonía, pielonefritis, meningitis, infecciones intraabdominales, infecciones graves de la piel o tejido celular subcutáneo, etc.

• La presencia de leucopenia, leucocitosis o trombopenia no relacionada con procesos hematológicos

Es muy importante realizar la extracción del hemocultivo inmediatamente antes o durante el pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que la sangre para cultivo sea extraída lo antes posible después del comienzo de la fiebre y los escalofríos, o siempre que se sospeche una infección grave. Es más importante el volumen que el momento para la detección de microorganismos

en una bacteriemia. Sin embargo, teniendo en cuenta estos datos, pienso que hay diferencias con respecto a cómo y cuándo se realizan en urgencias. Aquí, hay muchas veces que los hemocultivos se obtienen cuando buenamente se puede, debido a la carga de trabajo excesiva en la mayoría de situaciones.

Hay un dato referido al momento y la forma de extracción que sí se lleva a cabo correctamente en urgencias: cuando la situación clínica del paciente requiere una inmediata administración de antibióticos (osteomielitis, meningitis, neumonía, o pielonefritis) se deben sacar dos hemocultivos consecutivamente de diferentes puntos anatómicos con el máximo volumen antes de iniciar el tratamiento; aunque a veces los he visto sacar incorrectamente del mismo punto anatómico.

Sabiendo esto, como alumno intentaré siempre que pueda a partir de ahora realizar esta técnica tal y como dicta la teoría, ya que de este modo los pacientes pueden tener el tratamiento más idóneo lo antes posible.

La técnica en cuestión es quizá el término que más se aleja de la teoría, y no solo en urgencias, pues en la mayoría de plantas en las que he hecho prácticas se lleva a cabo de forma errónea. El procedimiento idóneo y los materiales empleados son los siguientes:

MATERIAL NECESARIO:

• Frascos de hemocultivo (anaerobio y aerobio).
• Jeringa y aguja IV.
• Compresor.
• Gasas estériles.
• Alcohol 70º.
• Guantes estériles/no estériles.
• Clorhexidina acuosa 2%.
• Paño estéril.
• Gorro y Mascarilla.

PROCEDIMIENTO:

 Primero, como en todo procedimiento, se explica al paciente la técnica, lo que va a sentir y sus beneficios y efectos adversos.

Preparación de la piel.

• Utilizar mascarilla. Si existiera riesgo de salpicadura debe utilizarse mascarilla con visera, bata, guantes y campos estériles.
• Seleccionar el sitio de venopunción para las dos tomas, venas de grueso calibre, preferiblemente la cefálica o la basílica.
• Realizar lavado de manos.
• Limpiar la piel en el área de inserción de la aguja haciendo un círculo de 3 a 5 cm. de diámetro con solución de clorhexidina jabonosa iniciando del centro a la periferia. Si no se dispone de clorhexidina, podría utilizarse como alternativa menos deseable povidona yodada al 10%, dejándola actuar, en este caso dos minutos. Categoría IA. 
• Evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción una vez desinfectada la zona de punción.
• Si fuese necesario tocar, desinfectar el dedo igual que la zona de punción. 
• Colocar el compresor 5 a 8 cm. proximal al sitio de la venopunción. 

Extracción de la muestra de sangre.

• Colocarse los guantes estériles manteniendo la técnica aséptica --> este es el paso por el que digo que se efectúa de forma errónea en la mayoría de los centros sanitarios. Normalmente, por ahorro económico y por rapidez se utilizan únicamente guantes limpios. De ahí, que gran parte de los hemocultivos en los centros sanitarios se contaminen.

• Insertar la aguja sin tocar o palpar el sitio de la venopunción --> esto no se suele llevar a cabo. Es más, yo mismo he intentado hacerlo y es muy díficil. Aún queriendo hacer la técnica de la mejor forma posible, siempre está el obstáculo de los guantes estériles, los cuales disminuyen la sensibilidad a la hora de palpar las venas. Por lo tanto, aunque es preciso seguir la teoría, si es verdad que este punto es muy difícil llevarlo a cabo.

• Extraer la cantidad de sangre necesaria y distribuirla en los frascos de hemocultivos (previa asepsia del tapón con clorhexidina) --> este apartado es importante llevarlo acabo. Sin embargo, no incluye a aquellas personas que, por la dificultad de canalizar sus venas o el pequeño grosor de éstas, resulta imposible obtener una cantidad de sangre suficiente.

• Si la extracción se realiza con jeringa, introducir: primero 10 mL de sangre en el frasco de anaerobios y a continuación los 10 mL restantes en el frasco de aerobios. Existe controversia en el cambio de aguja al introducir la sangre en el frasco de hemocultivo, no está claro que disminuya la tasa de contaminación, pero si aumenta el riesgo de pinchazo accidental. --> no se suele realizar cambio de aguja, además de lo mencionado, por ahorro de material.

• Si se usa "palometa" introducir primero 10 mL de sangre en el frasco de aerobios y a continuación los 10 mL restantes en el frasco de anaerobios. 

• Mezclar suavemente los frascos utilizando la técnica de inversión.

• Cambiar de guantes manteniendo la técnica aséptica y repetir el mismo procedimiento con la segunda venopunción (segundo sitio identificado).

• Realizar la eliminación final de residuos hospitalarios y material cortopunzante teniendo en cuenta las normas de bioseguridad y el protocolo institucional.

• Registrar y enviar los hemocultivos rápidamente al Laboratorio de Microbiología. Si no fuese posible su envío inmediato deben mantenerse a temperatura ambiente. No guardar en frigorífico ni estufas. 

Hoy, he podido realizar esta técnica tal y como dice la teoría. He de comentar que me ha parecido muy interesante y es de agradecer que la enfermera con la que he estado me haya animado a hacerla de esta forma, pues es una manera de fomentar la buena práctica. Me ha gustado mucho esta actitud, enseñándome cómo se hace en realidad, por lo que intentaré llevarla a cabo así siempre que pueda y en un futuro enseñarla  bien a los alumnos. En general, el error más habitual y más importante es la esterilidad de la técnica que no se lleva a cabo, por lo que incidiré más en este aspecto.

Tras el envío de la muestra, la información de los resultados, preliminares o definitivos, se realizará con la mayor rapidez posible ya que de ella derivarán posiblemente cambios en el tratamiento que pueden ser vitales para el pronóstico del paciente. En primer lugar, se debe poder disponer del resultado del examen diario de cada hemocultivo. En segundo lugar, el resultado de la tinción de Gram se informará telefónicamente a los médicos que asisten al paciente y, si es posible, también por escrito. En tercer lugar, la identificación definitiva de los microorganismos aislados y el resultado de su sensibilidad a los antibióticos se enviará por escrito por los cauces más rápidos

Esta técnica resulta muy útil y por ello es muy utilizada en cualquier ámbito sanitario. Por ello, es preciso que el personal de enfermería conozca bien cómo es el procedimiento para poder llevarlo a cabo de la mejor manera posible. De esta forma, la contaminación de los frascos disminuirá en un alto porcentaje, lo que ayudará a los pacientes a recibir un mejor tratamiento. 

Dicho de esta forma, parece no cobrar mucha importancia. Sin embargo, si la tiene, pues el centro del cuidado enfermero es el mismo paciente, el cual merece que se le den los cuidados de calidad y se le realicen las técnicas lo mejor posible para su bienestar y comodidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Romero Vivas J., Bouza Santiago E., Boza Fernandez de Bobadilla E., Planes Reig A., Rodriguez Cobacho A. Procedimientos en Microbiología Clínica (sitio en internet). EIMC. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap3.htm. Acceso el 25 de marzo 2013.

• Hospital Universitario de VALME. Protocolo para la Extracción de Hemocultivos (sitio en internet). Servicio Andaluz de Salud. Área hospitalaria de Valme. Disponible en: http://ahvalme.org/RepositorioDocman/ugc/infecciosos/Protocolo_Extraccion_Hemocultivos_2011.pdf. Acceso el 25 de marzo 2013.

• García Lopez F., Pastor Martínez I., Cebrian Camins M., Jiménez Muñoz A.I., López Sánchez I., Piqueras Carrión A., Martínez Morcillo L., Soriano Escobar LL. Protocolo Hemocultivos (sitio en internet). Complejo hospitalario Universitario de Albacete. Disponible en: http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/efc12e2775f30aa8d12296f81eba0357.pdf. Acceso el 25 de marzo 2013.