CETOACIDOSIS DIABÉTICA

20/03/2013 El paciente con cetoacidosis diabética.

Hoy, he tenido la oportunidad de ver algo nuevo en mi experiencia práctica, una paciente con cetoacidosis diabética.

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes que puede poner en  peligro la vida y que suele presentarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1  (diabetes insulinodependiente). Se caracteriza por la presencia de cifras muy elevadas  de glucosa sanguínea (> 300 mg/dl), cuerpos cetónicos en la orina y ciertos ácidos en  la sangre (pH <7,30). 

Los cuerpos cetónicos son elementos del metabolismo que el organismo  emplea cuando necesita fabricar energía por vías de emergencia.

La paciente, que llegó al hospital de urgencias, pasó directamente desde triaje al box de críticos para su estabilización. Debido a que era la primera vez que veía un paciente con tal patología, únicamente me dispuse a observar y ayudar en lo que meramente sabía.

A su llegada, se encontraba consciente y orientada, taquipnéica, emitía un olor característico a cetona y nauseosa. Además, estaba bastante nerviosa, ya que según refería, no sabía qué le estaba ocurriendo.

Esta mujer era diabética tipo 1 de 10 años de evolución por lo que, a mi parecer, tendría que haber conocido los síntomas previos a dicha complicación, haber actuado para controlar los niveles de glucemia y así, no llegar a esta situación.

Para esta paciente, los diagnósticos de enfermería que he visto oportunos podrían ser:

• Alteración en el equilibio ácido-base , relacionado con el aumento de cuerpos cetónicos en sangre y disminución de bicarbonato en sangre.

• Déficit de conocimientos sobre los factores desencadenantes , signos y síntomas y prevención de la cetoacidosis diabética.

• Ansiedad relacionada con amenaza de cambio en el estado de salud.

De las posibles causas que pudieron ocasionar la complicación, caben destacar:

• Baja dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: en este caso insulina subcutánea; sobre todo en los últimos días.
• Transgresiones dietéticas o etílicas realizadas.
• Poco ejercicio físico o estrés.
• Adicciones o cambios de fármacos en su tratamiento habitual.
• Síntomas de enfermedades intercurrentes: fiebre, tos, disuria, dolor precordial, cortejo vegetativo, etc.
• Posibles enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, etc.

Ante una situación tan límite de una enfermedad crónica, es lógico realizar una actuación por parte del equipo sanitario rápida y eficaz, teniendo en cuenta que el trabajo en equipo es un factor crucial para lograrlo.

Lo primero que se realizó fue el traslado de la silla de ruedas a la camilla del box de críticos. 

Como la vía aérea se encontraba permeable, la enfermera encargada de esta función vital pudo proceder a colocar los electrodos del monitor y del electrocardiograma y el sensor del pulsioxímetro. De esta forma, pudimos tener a la mujer monitorizada, comprobando que la ventilación no estaba comprometida; sino que, el estado de hiperventilación con el que acudía, era provocado por la propia acidosis metabólica y por su estado nervioso.

Mientras tanto, la otra enfermera, encargada de la función hemodinámica, procedió a canalizar una vía venosa periférica, sacando a su vez las analíticas correspondientes (bioquímica, coagulación, gases venosos y hemograma).

La actuación del médico, también me pareció correcta, ya que identificó la complicación nada más llegar la paciente, por el olor a cetonas; de esta forma, pudimos conocer la patología base de la paciente más rápido y comenzar a actuar mucho antes.

Como la enfermera tardó un poco en canalizar la vía venosa periférica, tuve la oportunidad de intervenir realizando la glucemia capilar: 531 mg/dl. Desde mi punto de vista, mi actuación fue bastante pobre, pero en aquel momento, aparte de ser inexperto en estas situaciones, no se precisó de mi ayuda para el resto de actividades de enfermería.

A partir de este momento el proceso de actuación, tanto en el box vital como en el área de observación, fue el siguiente:

ACTUACIÓN TERAPÉUTICA EN URGENCIAS:

Los objetivos principales del tratamiento son:

• Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante reposición de líquidos e iones; sin esta medida, la insulina no podrá llegar bien a los tejidos diana. --> comienzo en box de críticos y continuidad en observación.
• Corregir el trastorno metabólico mediante reposición de insulina --> comienzo y seguimiento en observación.
• Tratar los factores precipitantes --> en este caso, mala adhesión al tratamiento (realizar reeducación diabetológica).

Para lograr estos objetivos, se llevan a cabo las siguientes actuaciones:

• En primer lugar, sería primordial la hidratación mediante SF al 0,9%. Según el protocolo de la unidad, la pauta sería: 500-1000 ml SSF en la primera hora, 1000 ml la hora siguiente, otros 1000 ml en la siguiente y 2000 ml de la 3ª a la 6ª hora. Por lo tanto, serían más o menos 5 litros en 6 horas. Todo esto, debe ser individualizado a cada paciente, controlando los iones en sangre.

• Dieta absoluta, mientras permanezcan las náuseas.

• Administrar insulina rápida a dosis de 0,1 ui/kg/h en bolo IV en el box de críticos. Más tarde, en el área de observación, se deben diluir 50 ui de insulina rápida en 250 cc de SF y administrarlo a un ritmo de 10 gotas/minuto (o 0,5 cc / minuto). Si la glucemia desciende más de 100 mg/dl a la hora, disminuir ritmo de infusión.

• Sería pertinente realizar un sondaje vesical para controlar la diuresis.

• En caso de que el potasio plasmático sea menor de 6 mEq/L y la diuresis mayor de 40 ml/h, estaría indicado administrar potasio, comenzando con un ritmo de 10 mEq/h. El potasio nunca se debe poner en bolo, ni a velocidades superiores a 20 mEq/h o en diluciones superiores a 60 mEq/L. Por ello, se debería administrar junto con el SF.

• Si existen pH < 7,1 o menor de 7,2 con hipotensión severa, coma profundo o fallo ventricular izquierdo; bicarbonato menor de 9 mEq; o hiperpotasemia con cambios en el electro, se debe de administrar bicarbonato a dosis de 50-100 mEq/L en 1 o 2 horas, con el fin de conseguir un pH mayor de 7,2.

• Realizar glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras ello, cada 6 horas.

• Control de temperatura cada 8 horas.

• Comprobar el nivel de consciencia.

• Tensión arterial cada 2-4 horas.

Una vez resuelta la situación, es decir, cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl, podemos realizar las siguientes actuaciones:

• Retirar la perfusión de insulina y pautarla de acuerdo a las necesidades.

• Añadir a la sueroterapia un SG 5%, con el fin de evitar una nueva cetogénesis y ayudar a reemplazar el líquido intracelular.

De todas estas actuaciones, solo las primeras y más urgentes se llevan a cabo en el box de críticos, con el fin de estabilizar a la paciente. En este caso sería, en gran medida, comenzar con la hidratación, ya que como hemos dicho, la insulina no hace sus efectos hasta que se evidencie una correcta hidratación. En el box de críticos, también se realiza una radiografía de tórax.

En el caso de esta mujer, solo tuve la oportunidad de ver la actuación primaria en el box de críticos, ya que el desarrollo de su tratamiento posterior tuvo lugar en la unidad de observación y en el turno de tarde. Por ello, he especificado en este blog todo el tratamiento completo que debería recibir un paciente con cetoacidosis diabética con el fin de informarme.

Es preciso comentar, que a mi parecer, la actuación del equipo sanitario fue adecuada y muy rápida, gracias al diagnóstico precoz de la complicación. Por su parte, las enfermeras que trataron a la paciente se coordinaron muy bien y a la vez pudieron relajar a la paciente que se encontraba muy nerviosa.

Como conclusión, creo que la actuación de enfermería no debería quedarse solo en el punto del tratamiento fisiológico de la complicación, si no que, posteriormente, es necesario llevar a cabo una reeducación diabetológica completa con el fin de evitar posibles recidivas en el futuro. Así mismo, debo admitir que me ha impresionado mucho ver cómo una persona puede abandonar de este modo el control de su enfermedad crónica, hasta el punto de llegar a esta situación sin ni siquiera reconocerla como tal.

Por otro lado, como alumno y estudiante de enfermería, debo comentar que la situación ha sido muy productiva para mi formación, añadiendo una experiencia más para mis prácticas clínicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

•           Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Diabético: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia (sitio en internet). Enfermería Avanzada: Manuales de Urgencias. Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermeriaavanzada/manuales.htm. Acceso el 20 de marzo  2013.
  
  
• Semes Diabetes. Protocolo de Manejo en Urgencias de las Complicaciones Agudas del Paciente Diabético. Hospital Fundación de Alcorcón.

• Cetoacidosis Diabética (sitio en internet). Anadis. Disponible en: http://www.anadis.net/botiquin/cetona.pdf. Acceso el 20 de marzo 2013.

CIRCUITO A, EXPERIENCIAS

15/03/2013 El circuito A, características y experiencias.

Hoy, viernes 5 de marzo, he estado realizando prácticas en el circuito A del servicio de urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón.

En este servicio, se atiende a un tipo de personas que por su sintomatología y patología, no precisan de cuidados en el momento, ya que son pacientes más leves. Son pacientes de este tipo los que vienen por un dolor tras un golpe, los que padecen bronquitis respiratoria, algún proceso infeccioso o febril, los que han tenido una reacción leve a algún producto químico, gastroenteritis...etc. 

Hay muchos tipos de pacientes que acuden a urgencias y la mayoría de ellos terminan siendo atendidos en esta área del servicio. En mi opinión, este servicio existe, en gran medida, por el mal uso que gran parte de la población hace de las urgencias hospitalarias; ya que el 90% de las patologías que se atienden, podrían ser resueltas a nivel de Atención Primaria.

Este apartado de urgencias está formado por una sala de espera, unos aseos para pacientes, un box donde trabaja la enfermera y tres consultas de medicina.

Los pacientes que vienen directamente del triaje son clasificados dependiendo de su nivel de urgencia (dentro de la característica de padecer patologías leves). Los informes de éstos son colocados dependiendo del color  en unos cajetines dentro del box de enfermería: azules y verdes corren menos prisa (normalmente 1 hora o más) y amarillos y rojos más (desde el mismo instante hasta 10 minutos). Aunque normalmente, el momento de atención dependiendo de los colores no se cumple bien del todo por la acumulación de personas en el circuito.

Los informes almacenados en estos cajetines son analizados por los médicos en sus consultas para conocer a cada paciente. Después, se le llama para entrar a la consulta y realizar la entrevista. Más tarde, cuando termina, éste vuelve a la sala de espera y el médico devuelve el informe al box de enfermería. Se coloca en otro cajetín dedicado a la enfermera con todas las pruebas y cuidados que cree el médico oportuno para dicho paciente.

Posteriormente, la enfermera realiza los cuidados delegados por parte del médico. A menudo, éstos piden analítica de sangre, por lo que una labor de enfermería casi sistematizada en este circuito es la obtención de una vía venosa periférica por dos razones: la obtención de la analítica de sangre y el hecho de tener un acceso venoso para la administración de medicación IV.

En otros casos, como infecciones urinarias, dolores por caídas, etc. En lugar de esto se realizan otro tipo de pruebas o la administración de medicación intramuscular, etc. Sin embargo, las analíticas de sangre son las pruebas más solicitadas. En mi opinión, esta técnica diagnóstica se realiza aproximadamente al 90% de los pacientes que vienen al circuito A.

Después de las pruebas y de ver los resultados de la medicación, la mayoría de pacientes mejoran y se pueden ir de alta, por lo que nuestra labor con ellos termina. Pocos pacientes no evolucionan a mejor según mi experiencia, por lo que no he podido vivenciar dónde se les envía en tal caso. He de imaginar que sería a un box de urgencias para evaluar su desarrollo y proporcionarle un cuidado más integral. De hecho, aunque no he podido verlo, según mi criterio sería la opción más lógica.

En el circuito A, la labor de enfermería se encuentra muy automatizada a mi parecer. La enfermera se encarga de realizar las pruebas diagnósticas, las técnicas oportunas, de administrar la medicación, del registro y de poco más. De hecho, la relación paciente-profesional es muy pobre en este servicio, no por la falta de interés, si no por el tiempo disponible para ello.

La verdad, es que una de las partes que a mi más me gusta de este trabajo es la capacidad y la oportunidad que tiene la enfermera para poder relacionarse con los pacientes, y a su vez, que éstos compartan sus sensaciones y sentimientos. Sin embargo, como he dicho, en el circuito A, este apartado es mucho más pobre y más corto en el tiempo, por lo que es una parte que he echado de menos el día de hoy.

He de confesar, que en muchas ocasiones, por la excesiva carga de trabajo que se origina, he recibido pacientes a los que he realizado pruebas diagnósticas o administrado alguna medicación, sin conocer ciertamente el por qué y el para qué de las mismas. Este hecho, me produce un dilema moral, ya que en muchas ocasiones quiero trabajar rápido para atender a todos los pacientes, pero a su vez, necesito conocer las razones por las que debo realizar las técnicas, y no solo porque un médico u otra enfermera me de la orden.

Por otro lado, visto que gran parte del trabajo en el circuito A se dedica a la administración de medicación, quiero dedicar un apartado a los medicamentos que más se utilizan en dicho servicio. En el día de hoy han venido muchos pacientes con una gran variedad de patologías y sintomatologías, para las cuales, los medicamentos más usados han sido:

• Omeprazol: se trata de un inhibidor de la bomba de protones  que regula la secreción ácida en el estómago. Su utilidad a nivel clínico es para el tratamiento sintomático y de mantenimiento a largo plazo de la esofagitis por reflujo esofágico, úlcera gástrica y duodenal y síndromes hipersecretores. Sin embargo, en urgencias, he comprobado que su uso más común, es el tratamiento y prevención de alteraciones del tracto digestivo alto asociadas al consumo de AINES (forman partel habitual como complemento en la mayoría de los tratamientos analgésicos). Este principio activo muestra todo su potencial cuando la secreción ácida está activada, por lo que se recomienda su administración junto con comida.

• Metoclopramida: es un fármaco bloqueador de los receptores dopaminérgicos D2 que produce una acción antiemética. Esta acción se ve complementada por un efecto procinético basado en su actividad como agonistas de receptores serotoninérgicos 5-HT, lo que se traduce en un incremento del tono del esfínter esofágico inferior, relajación del pilórico, reducción del tono basal duodenal, facilitando el vaciamiento gástrico y estimulando el peristaltismo. Por todo esto, resultan muy útiles en el tratamiento de las náuseas y los vómitos de diversa etiología. Los principales efectos adversos que deben ser objeto de vigilancia están relacionados directamente con la dosis y su capacidad de acción en el sistema nervioso central, especialmente en caso de niños y ancianos. Sus principales signos negativos son la sedación, la somnolencia, desorientación y los famosos síntomas extrapiramidales (acatisia, discinesia tardia, parkinsonismo, distonía, trismo, tortícolis, espasmo facial, potenciación de los efectos adversos del litio, fenotiazidas y levodopa).

• AINES: son fármacos anti-inflamatorios no esteroideos que se utilizan en gran medida por su capacidad analgésica. Hay de dos tipos: a) inhibidores de la COX-1/COX-2, y b) inhibidores selectivos de la COX-2. Existe escasa relación entre la dosis y el incremento de la potencia analgésica. Sin embargo, no todos tienen la misma potencia analgésica, siendo más potentes el ketorolaco y el metamizol. Dentro de este grupo, en el circuito A de urgencias, los más utilizados son: el dexketoprofeno, el diclofenaco, el metamizol, el ibuprofeno y el paracetamol. Todos ellos, poseen, además de una acción analgésica, una acción antitérmica y una acción antiinflamatoria. Hay que tener cuidado por su toxicidad, sus lesiones gastrointestinales, la reducción de microcirculación sanguínea con isquemia tisular y el menor aporte de nutrientes para la reparación hística. En el circuito A se emplean, en gran medida, para paliar dolores musculares de espalda (lumbalgias, coxalgias y dolores cervicales) y dolores post-trauma leves y moderados (caídas, golpes, etc.).

• Amoxicilina: se trata de una penicilina de amplio espectro. Se emplean, principalmente sobre bacterias grampositivas y gramnegativas. Su mecanismo de acción bactericida tiene lugar tras la unión de las proteínas de unión de las penicilinas de la membrana bacteriana, consiguiendo la inhibición de las etapas finales de la síntesis del peptidoglucano o mureína de la pared bacteriana. En cuanto a los efectos adversos, hay que comentar que son antibióticos muy bien tolerados en general, pero tienen numerosos efectos adversos como: molestias gastrointestinales (dispepsia, glositis, estomatitis, diarreas), hipersensibilidad, aumento de las transaminasas, alteraciones hematológicas (anemias, neutropenia, alteraciones en la función plaquetaria...), nefritis intersticial, encefalopatía... En el circuito A se emplean, sobre todo, en infecciones respiratorias y urinarias.

• Nebulizadores (salbutamol, budesonida y bromuro de ipratropio): son fármacos broncodilatadores cuya característica común es relajar la musculatura lisa bronquial, en aquellas enfermedades quje, independientemente de su etiología, cursan con obstrucción al flujo respiratorio producido de forma crónica y persistente o episódica y recidivante. Así, se intenta aumentar el diámetro de la luz bronquial, especialmente en las situaciones en las que la actividad contráctil está patológicamente alterada. Se dividen en varios grupos dependiendo de su mecanismo de acción y sus efectos adversos son muy diversos, por lo que hay que prestar especial observación en su administración. En el circuito A, se emplean en la gran mayoría de ocasiones, para obstrucciones por bronquitis aguda o crónica reagudizada.

• Metilprednisolona:  es un fármaco glucocorticoide creado a partir de la estructura básica del cortisol. La unión glucocorticoide-receptor citoplasmático estimula la transcripción de ARN mensajero a ARN ribosomal y con ello la inhibición o estimulación de diferentes procesos enzimáticos celulares. Sus efectos adversos aparecen por la administración continuada de dosis elevadas de fármaco o por su administración durante largos períodos sin descanso. Son: alteraciones digestivas (episodios hemorrágicos y úlceras), endocrinas (diabetes, inhibición del crecimiento óseo, síndrome de cushing...), cardiovasculares (riesgo de enfermedad cardiovascular), oftalmológicas (cataratas y glaucoma), musculoesqueléticas (osteoporosis, miopatía), dermatológicas (equimosis y eccemas), sistema nervioso central (euforia, insomnio, ansiedad, hiperactividad...) y del sistema inmunológico (riesgo de infección). En el circuito A, he podido presenciar cómo se administra en varias ocasiones por reacciones alérgicas a productos químicos y como medida antiinflamatoria.

Todos estos fármacos nombrados anteriormente, se suelen administrar por vía intravenosa, salvo algunas excepciones: la metoclopramida, el dexketoprofeno, el diclofenaco y la metilprednisolona se suelen administrar también por vía intramuscular; el ibuprofeno por vía oral; y los broncodilatadores se administran por vía inhalatoria.

Con todo esto, se puede deducir que el trabajo del circuito A es bastante estructurado, siendo la enfermera sobre todo un medio para la realización de pruebas y técnicas. A mi parecer, es un área de urgencias donde no se puede llevar a cabo de la forma que a mi me gustaría ese trato holístico que debemos dar a los pacientes. Sin embargo, como punto positivo, me parece bien recalcar que es un lugar donde se adquiere una gran habilidad a la hora de realizar ciertas técnicas (como insertar vías venosas periféricas). Gracias a esto, he podido adquirir algo más de habilidad, que estoy seguro que me servirá en gran medida para mi futuro como enfermero.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Castells Molina S., Hernández Pérez M. Farmacología en Enfermería. 2 ed. . Madrid: Elsevier ; 2007.

• Vademecum Internacional. 49 ed. Madrid: Medicom Editorial; 2008.

PACIENTE CRÍTICO

14/03/2013 Mi primer paciente crítico al completo.

Hoy, miercoles 14 de marzo, he tenido la oportunidad de ver el protocolo de actuación al completo de una paciente crítica en el box de urgencias.

Ésta era una mujer de entre 40-45 años, que acudía al servicio muy agobiada y con una gran sensación de ansiedad. Ella misma sentía que el corazón latía muy acelerado y tenía una rara sensación en el lado izquierdo del pecho.

Al oir el timbre que anuncia la llegada de un crítico (nivel de actuación rojo en el triaje), todos los enfermeros (no solo los correspondientes) acudieron rápidamente al box de críticos en pos de ayudar en el proceso de actuación.

El personal presente en aquel momento eran: la enfermera del circuito A y la enfermera del box 3 (las cuales tienen que acudir por protocolo), otra enfermera que fue a ayudar, 2 médicos, 1 auxiliar y 2 alumnos de enfermería (uno de ellos era yo).

Creo que el hecho de ver a tanta gente en la sala de críticos empeoró un poco la situación, haciendo que la mujer se pusiera más nerviosa. Por ello, veo muy bien que, como dicta el protocolo de la unidad, solo tengan que estar presentes dos enfermeras, una auxiliar y dos médicos. De este modo, los pacientes no se sienten tan agobiados y además, se evita la masificación de personas, que en muchos momentos lo único que pueden conseguir es entorpecer el proceso de actuación.

Sin embargo, por el hecho de ser alumno de enfermería y pensar en mi formación, he de ser egoísta en ese sentido y acudir todas las veces que pueda. De esta forma, aprenderé el manejo de los materiales y el método de trabajo que se ha de llevar a cabo para cuando sea yo el que tenga que estar ahí en un futuro cada vez más próximo.

La actuación del equipo sanitario en este caso fue muy compenetrada y me gustó mucho. En el caso de las enfermeras, una se encargaba de la parte hemodinámica, cogiendo una vía venosa periférica, sacando una analítica pedida por los médicos y cargando la medicación necesaria; la otra, se encargaba de la monitorización de las constantes vitales y la realización del electrocardiograma.

Por protocolo, una enfermera debe encargarse de la parte hemodinámica y la otra, de controlar la vía aérea. En este caso, como la vía aérea no precisaba de asistencia, la otra enfermera pudo encargarse exclusivamente de la monitorización.

En cuestión de muy poco tiempo la mujer se encontraba con un acceso venoso periférico listo para ser usado, las analíticas ya sacadas y monitorizada.

Para dicha monitorización, se han empleado dos monitores valga la redundancia. Uno de ellos estaba conectado a un manguito que mide la tensión a demanda o cada cierto tiempo previa programación del mismo. El otro, iba conectado a un pulsioxímetro que se coloca en uno de los dedos de la mano y que sirve para controlar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. De esta forma, y con el resultado del electrocardiograma, se han podido obtener todas las constantes en el momento.

La frecuencia cardíaca se encontraba bastante elevada, oscilando entre 200 y 205 lpm. El resto de las constantes vitales estaban dentro de los límites normales.

Tras la adquisición del ritmo eléctrico del corazón a través del electrocardiograma, se observó, tanto por parte de enfermería como por parte de medicina, que se trataba de un ritmo cardíaco anormal, una arritmia. La características principales que la definían eran una onda P positiva en I, II y III. El segmento PR era normal y el complejo QRS estrecho (relación P:QRS de 1:1). Dado que también contábamos con una frecuencia cardíaca de 200-205 lpm pudimos afirmar que se trataba de una taquicardia sinusal.

La etiología de este tipo de anomalía en el ritmo cardíaco suele ser secundaria a fiebre, dolor, ansiedad, insuficiencia cardíaca, hipovolemia, hipertiroidismo, pericarditis, embolia pulmonar, feocromocitoma, estimulación simpática o inhibición vagal. En nuestro caso, no pudimos objetivar la causa fija, ya que por mucho que el equipo intentaba valorarlo, no conseguían respuestas claras. Sin embargo, algunos indicios apuntaban que la causa podía haber sido un crisis de ansiedad en el trabajo, que es donde se encontraba en el momento en el que comenzaron los síntomas.

Tras la obtención de la vía y las constantes vitales por medio de la monitorización, pude comprobar cómo la doctora realizaba una maniobra que me sonaba. Estaba realizando un masaje en forma de círculos alrededor del cuello. Ante esta técnica me ha surgido una duda que he comentado con la enfermera ''¿era esa una maniobra de valsalva?''. La enfermera, de una manera muy correcta me pudo explicar que era algo parecido, lo que se denominaba como masaje carotídeo, una técnica para disminuir la frecuencia cardíaca. Me pareció tan interesante saber una técnica como esta en urgencias que me ha inspirado gran intriga, por lo que buscando bibliografía he podido encontrar lo siguiente: ''el masaje carotídeo se trata de una técnica muy útil que produce un incremento del tono parasimpático por lo que se ve enlentecida la conducción hacia el nódulo aurículo-ventricular. Una de sus utilidades es la dismunición de la frecuencia cardíaca en arritmias como la que acontece en este caso, la taquicardia sinusal. Por ello, creo que la doctora realizó muy buen trabajo poniéndola en práctica con esta paciente.

Sin embargo, observando la frecuencia cardíaca en la monitorización, ésta no bajaba. Por ello, tuvieron que recurrir al uso de farmacoterapia. El fármaco empleado, la adenosina, es muy utilizado en este tipo de arritmias y, según me comentaba una enfermera, solo puede utilizarse para ésta en particular. La adenosina actúa provocando una depresión selectiva y muy breve (< 30 seg.) de la conducción de las células del nodo auriculoventricular mediada por activación de los receptores específicos A1. De este modo, se emplea para disminuir la frecuencia cardíaca en este tipo de taquicardias. Se administra en bolo de 6, 12 y 12 mg administrados secuencialmente con intervalos de 1-3 min hasta paliar la taquicardia. Por último, aunque raramente es necesario, se ha de tener siempre a mano el antídoto (teofilina) por los posibles efectos adversos.

A los cinco segundos de que la enfermera encargada de la vía y de la administración de fármacos pusiera la adenosina en bolo, se produjo una bajada exagerada de la frecuencia cardíaca de 200 a 28 lpm. La otra alumna y yo estábamos sorprendidos y en estado de shock al observar tal reacción. Menos mal que la frecuencia cardíaca no bajo más y de ahí fue subiendo poco a poco hasta alcanzar unos 100 lpm, donde se estabilizó. 

Sin embargo, esta bajada estaba controlada ya que tanto las doctoras como las enfermeras sabían que si bajaba demasiado, había que administrar rápidamente atropina, para lo cual ya estaban preparadas. 

De esta forma, la paciente volvió a un ritmo cardíaco normal, estabilizándose a lo largo de los minutos en torno a 80 lpm. Pasado el mal rato, ya se sentía mucho más tranquila. Por el momento, todo había pasado. La realizaron una placa de tórax donde se observó que todo estaba bien y se decidió que debía ingresar en la obrservación para ser valorada más detenidamente, ya que en ese momento se encontraba mejor. Allí, en la observación, estuvo unas pocas horas, bien y sin ninguna complicación, por lo que pudo ser dada de alta. Pude confirmar que era una crisis de ansiedad gracias a que se le administró en la observación lorazepam vía oral (orfidal). De hecho, en la bibliografía consultada, aparece que el tratamiento de una taquicardia sinusal por crisis de ansiedad es el lorazepam.

como conclusión, debo decir que el proceso de atención a esta paciente crítica me encantó. Estuvo realmente coordinado, fue muy rápido y eficaz y pude objetivar un trabajo en equipo muy bueno. En cuanto a cómo lo haría yo, estoy seguro de que todavía me queda mucho para poder actuar de esa manera, mucho aprendizaje tanto teórico como práctico. Espero que estas prácticas me den bastante de ese aprendizaje y que en un futuro pueda actuar tan bien o mejor como lo han hecho hoy las enfermeras de urgencias. Me ha parecido una experiencia tan interesante como didáctica y espero poder seguir teniéndolas a lo largo de estas prácticas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Guindo i Soldevilla J., López López L., Ligero Ferrer C., Monell i Roses J. Tratamiento de las Arritmias Cardíacas en el Servicio de Urgencias. En: Lloret J., Muñoz J., Artigas V., Allende L.H., Vázquez G. Protocolos Terapéuticos de Urgencias. 4 ed. Barcelona: MASSON; 2004. p. 52-78.

• Reig Valero R., Oltra Chordá R. Electrocardiografía Básica II. En: Tejeda Adell M. El Paciente Agudo Grave. Instrumentos Diagnósticos y Terapéuticos. Barcelona: MASSON; 2005. p. 239-257.

• Mouliá M. Tratamiento de las Arritmias en Emergencia (sitio en internet). Consultoriomedico. Disponible en: http://www.consultoriomedico.info/am.aspx?secc=trafico&id=9. Acceso el 14 de marzo 2013.

• JM. Torres Murillo, J. Jimenez Murillo, H.Degayón Rojo, A. Lopez Granados, Mº. D. Mesa Rubio y F.J. montero Perez. Taquiarritmias. En: J.Jimenez Murillo, F.J. Montero Pérez. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. 3 ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 144-152.
  
  
  
  
  
  
  
  

TRABAJO EN EQUIPO, UN SUPLICIO

13/03/2013 El trabajo en equipo, una opción idónea de trabajo.

En esta entrada de hoy voy a hablar de un factor determinante para el del día a día en el hospital, el trabajo en equipo.

 

Un equipo se conoce como un conjunto de personas que se organizan de una forma determinada para lograr un objetivo común. Para que un equipo funcione bien, han de estar bien claros y diferenciados los 3 elementos básicos que lo conforman:

· Las personas: aportando unas características determinadas que proporcionarán al grupo diferentes aspectos, influyendo de esta manera en los resultados que se obtengan.

· La organización: existiendo diversas formas para la división de las tareas. Esto supone que cada miembro del equipo realiza una serie de tareas de modo independiente, pero es responsable del total de los resultados del equipo.

· Objetivo común: conjunto de necesidades y metas que buscan satisfacer algunos ámbitos de la vida.

En resumen, podríamos definir el trabajo en equipo como la acción individual dirigida, que al tratar de conseguir objetivos compartidos, no pone en peligro la cooperación y con ello robustece la cohesión del equipo de trabajo.

Otros autores lo definen como un grupo cuyos miembros colaboran entre sí y están en contacto y comprometidos en una acción coordinada

En ambas definiciones vemos dos factores en común, que son el recurso humano y el objetivo marcado para el equipo. Para que ese grupo de personas lleve a cabo la meta establecida, tiene que haber un proceso y una serie de procedimientos estructurados, que conforman la organización. De esta forma tenemos los 3 elementos ubicados.

El trabajo en equipo dentro del sistema sanitario no debería ser una opción. El equilibrio de salud-enfermedad es un proceso complejo que produce gran cantidad de incertidumbre. Por ello, el equipo sanitario necesita proporcionar cuidados, en muchos casos complejos, que serán de mayor calidad en caso de tratarse de un equipo multidisciplinar.

Para ello, como he comentado, todo equipo se forma con el fin de alcanzar uno o varios objetivos comunes. En este caso, en el medio sanitario el objetivo siempre suele ser el mismo, la consecución de un buen estado de salud de los pacientes a través de los cuidados que prestamos; o en caso de un paciente terminal, proporcionar confort al mismo en sus últimos días.

Sin embargo, hablando del trabajo en equipo podemos observar grandes diferencias: existen equipos que trabajan muy bien juntos, estableciendo un buen canal de comunicación entre todos los profesionales que lo componen y teniendo en cuenta la forma de pensar de los miembros; y los equipos que, por el contrario, no trabajan bien juntos. Por ello, podemos observar que hay una gran cantidad de unidades y plantas que trabajan en equipo, pero éste no resulta eficaz. De hecho, hasta el momento, de todas las rotaciones que he tenido, solo he tenido la oportunidad de verlo en la práctica en una unidad. Por ello podríamos decir que un buen trabajo en equipo multidisciplinar es una idea un tanto utópica, aunque no del todo tan extremista ya que si se puede llevar a cabo (y se debe). Como me dijo una vez una enfermera ''conseguir un buen trabajo en equipo cuesta mucho trabajo''.

Además, es oportuno comentar que los beneficiados o perjudicados de este proceso son los pacientes, por lo que desde mi punto de vista, veo conveniente para el bienestar de ellos poder poner en práctica esta característica de la que hablo.

Respecto a la rotación actual, el equipo que conforma el personal sanitario de urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón, como en muchas otras unidades y hospitales, consta de enfermeros, médicos, auxiliares y celadores. Estos son los profesionales que lo constituyen, y el método de organización es el siguiente: cada escalón o profesional sanitario tiene sus funciones por separado, independientes de los demás; pero también, lleva a cabo ciertas funciones delegadas o dependientes de los demás.  El médico delega en la enfermera y la enfermera en la auxiliar o los celadores;  pero también, existen algunas funciones o algunas técnicas que se realizan en conjunto Médico-Enfermera, Enfermera-Auxiliar o Auxiliar- Celador; como por ejemplo, una punción lumbar en la que colaboran el Médico y la Enfermera conjuntamente.

Por desgracia, en el día de hoy he podido observar cómo la labor de un equipo multidisciplinar se ve truncada por la actitud y la dinámica de trabajo de algunos miembros. He podido vivenciar en primera persona cómo algunos componentes del equipo médico omiten directamente la parte de comunicación interdisciplinar entre los profesionales sanitarios. De esta forma, en muchas ocasiones, la enfermera con la que he estado y yo nos hemos encontrado con pruebas que realizar o pacientes ingresados o dados de alta sin previo aviso.

¿No sería mejor para mejorar la labor grupal potenciar el diálogo entre compañeros del mismo equipo? ¿Es lógico encontrar una hoja de analítica de un paciente o de una prueba cualquiera y no saber por qué la ha mandado?

La verdad es que el día de hoy ha estado completamente lleno de experiencias como estas. Menos mal que tenía a la enfermera para preguntar todo lo que necesitaba.

En mi valoración como alumno, siento que ha habido una ausencia de trabajo en equipo entre los profesionales sanitarios (en gran parte de los médicos a nosotros). Me imagino también que la dinámica de la unidad se ha sistematizado mucho para lograr una mayor rapidez de atención (ya que vienen muchos pacientes). Sin embargo, pienso que esta no es la manera de fomentar la calidad en los cuidados a los pacientes y que si se debe realizar un cambio de mentalidad, por mucho que cueste, que así sea por el beneficio de éstos mismos.

Si tuviera la oportunidad de ocupar un puesto como enfermero en cualquier unidad, no solo en urgencias, me gustaría que me comentasen siempre el por qué de las cosas que se hacen a los pacientes en caso de no saberlo, pues así me cercioro de realizar bien mi trabajo que indirectamente repercute en el paciente.

El trabajo en equipo, por lo tanto, me parece un valor muy importante en toda unidad o planta. Me encantaría trabajar en un futuro en algún hospital donde se pusiera en práctica ya que la dinámica es mucho más fluida y los cuidados son mucho más eficaces. Además, un enfermero (una auxiliar o un celador) no es un profesional de menor rango solo por cumplir las delegaciones que piden los médicos. De hecho, la mayoría de los éstos son incapaces de poder reproducir todo el trabajo que realiza una enfermera o una auxiliar, y viceversa. Por esto mismo, la mejor idea es el trabajo en equipo, de manera multidisciplinar, en el cual cada uno desempeña sus roles, teniendo en cuenta las ideas y pensamientos de los demás miembros para colaborar a conseguir los objetivos en grupo.

''Yo hago lo que usted no puede y usted hace lo que yo no puedo. Juntos podemos hacer grandes cosas'' Madre Teresa de Calcuta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• El Trabajo en Equipo en el Sistema Sanitario (sitio en internet). Blogspot. Disponible en: http://paveca3.blogspot.com.es/2012/02/el-trabajo-en-equipo-en-el-sistema.html. Acceso el 13 de marzo 2013.

• Definición de trabajo en equipo (sitio en internet). Eltrabajo en equipo. Disponible en: http://www.eltrabajoenequipo.com/Definicion.htm. Acceso el 13 de marzo 2013.

• Monsalve, D. Trabajo en equipo y liderazgo en enfermería (sitio en internet). Slideshare. Disponible en: http://www.slideshare.net/danimons/trabajo-en-equipo-y-liderazgo-en-enfermera.Acceso el 13 de marzo 2013.

EL SONDAJE VESICAL

12/03/2013 El sondaje vesical, una técnica con grandes inconvenientes.

El día de hoy en la unidad de urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón ha sido bastante tranquilo. No ha habido demasiado movimiento de pacientes ni por traumatología ni por los boxes, y al parecer el circuito A también ha estado más calmado.

Gracias a ello, como era mi segundo día en boxes, he podido tener el tiempo necesario para organizarme, saber qué tengo que hacer y cuándo, y poder hacerme mis propios esquemas organizativos para realizar el trabajo.

Por ello, a pesar de ser el segundo día, parecía que podía tener a la mayoría de los pacientes controlados, circunstancia que me ha subido la moral.

El día ha sido tranquilo hasta que ha venido un hombre cerca de última hora del turno con problemas renales. Dicho varón debía de tener unos 80 años, tenía antecedentes diabéticos (los médicos sospechaban que los problemas renales eran a raíz de la diabetes), HTA (por lo que tiene un riesgo mayor de padecer evento cardiovascular por doble factor de riesgo à diabetes, HTA) y una incapacidad funcional de la pierna derecha casi completa, por lo que había que trasladarle en silla de ruedas.

Como a la mayoría de los pacientes que acuden a urgencias, se le ha realizado una analítica y un electrocardiograma. Posteriormente, se le ha ubicado en una cama en uno de los pasillos pues todas las de boxes estaban ya ocupadas.

Más tarde, los médicos han pedido como prueba diagnóstica un sistemático de orina. Sin embargo, el hombre nos contaba que era incapaz de controlar la orina, por lo cual se ha visto necesario realizar un sondaje vesical. Por parte de enfermería, hemos visto oportuna la idea de dejar puesto el sondaje de forma permanente previniendo una posible orden clínica futura de recogida de orina.

El hecho de dejar puesta la sonda vesical de forma permanente tiene sus pros, como el que acabo de comentar, aunque también tiene sus contras. Uno de esos contras que resulta importantísimo para el balance de la calidad de asistencia de un hospital es la aparición de infección nosocomial por cateterismo vesical. De hecho, el principal factor predisponente para las infecciones urinarias es la presencia de la sonda vesical. El riesgo de infección aumenta con la duración del sondaje. Se cree que el riesgo de infección urinaria se eleva del 5 al 10%por día de sondaje, contado a partir del segundo.

Según  las directrices europeas y asiáticas del 2008 para prevenir las infecciones urinarias, donde una recomendación ‘’A’’ se basa en estudios clínicos de buena calidad y consolidez, tenemos:

• El período de sondaje debe reducirse al mínimo (A).
• El sistema de sondaje debe permanecer cerrado (A).

Con estas dos directrices, podremos contribuir en gran medida a la prevención de la infección nosocomial por cateterismo vesical.

De igual modo, podemos afirmar que el dejar la sonda puesta en el paciente, conlleva asumir un alto riesgo por la alta prevalencia de infecciones nosocomiales.

Sin embargo, desde mi punto de vista, hemos actuado bien ya que al ser un paciente de urgencias con un pronóstico de estancia corto presenta una probabilidad muy baja de contraer una infección nosocomial por el sondaje.

El proceso de realización de la técnica ha sido correcto (con algún desajuste respecto a la teoría), pero el entorno en el que se ha realizado no me ha gustado nada. Al encontrarse ubicado en una cama en el pasillo, hemos tenido que realizar la técnica en dicho lugar. Para ello, hemos visto oportuno colocar un par de biombos a modo de pared para establecer un perímetro de intimidad para el paciente.

La verdad es que era la única forma de hacerlo, ya que no había camas desocupadas en toda la zona de boxes. Sin embargo, bajo mi frustración por la realidad, he sentido en todo momento una sensación desagradable por el simple hecho de realizar la técnica en el pasillo. Es verdad que la intimidad estaba resguardada por los biombos, pero no me parece el entorno idóneo para ello.

Además, no es solo mi punto de vista. El paciente, el cual es el epicentro del cuidado, también tiene sus formas de pensar y creencias. De hecho, hablando con él, ha habido un momento que me ha dicho: ‘’es que valla sitio donde me han puesto’’. Cuando he oído esto es cuando en realidad me he dado cuenta de que al mismo paciente, y no solo a mí, también le importaba bastante el lugar donde se encontraba. Sin embargo, en aquel momento solo he podido simpatizar con él y prestar mí ayuda para lo que necesitara. Me habría encantado en ese mismo momento decir ‘’espere que tengo una cama libre, le ubicamos ahí’’, pero no se pudo.

Espero que en lo que me quede de prácticas en este servicio no me vuelva a pasar algo de este estilo, ya que me ha frustrado bastante la situación y no poder hacer nada para solucionarla.

De este modo, hemos tenido que ir el enfermero y yo a realizar el sondaje vesical en el pasillo. Según la bibliografía consultada, las indicaciones para un sondaje vesical son:

• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
• Recoger muestras de orina estériles.
• Determinar la presencia de orina residual.
• Control de diuresis.
• Permitir la cicatrización de las vías urinarias y el drenaje urinario.
• Realizar irrigaciones vesicales.
• Mantener la zona genital seca en pacientes con incontinencia urinaria.

En nuestro caso, el sondaje vesical se realizó en pos a obtener una muestra estéril de orina. Después se dejó permanente para tener la sonda por prevención a futuras tomas de orina.

Después de la petición médica de la toma de orina y la comunicación por parte de enfermería de realizar el sondaje, nos dispusimos a preparar el material necesario, que es:

• Guantes limpios de un solo uso.
• Antiséptico >> en nuestro caso clorhexidina.
• Gasas o torundas.
• Empapador >> no utilizamos, para la próxima vez intentaré percatarme de usarlo.
• Gorro y mascarilla >> no lo llevamos, ya que en la dinámica de la unidad nunca se hace. Sin embargo, me gustaría realizar alguna vez la técnica con estos materiales para llevarla a cabo de la forma más correcta posible.
• Guantes estériles.
• Batea.
• Lubricante urológico estéril.
• Gasas estériles.
• Sonda de modelo y calibre adecuado >> tipo Foley calibre CH16.
• Pinzas de koecher estériles >> en nuestro caso no eran estériles.

Al ser un sondaje permanente, hay que llevar otros materiales como son:

• Bolsa colectora de orina y soporte para la misma.
• Jeringa de 10 ml.
• Agua destilada.
• Esparadrapo.

Como se trataba de un sondaje para recoger muestra, como último material que nos queda tenemos el bote estéril para recogida de la muestra de orina.

Con todo el material ya  reunido, el enfermero y yo nos lavamos las manos con gel hidroalcohólico y nos dispusimos a ir a sondar al hombre.

Para ello, intentamos realizar el procedimiento de la forma más cercana a la teoría posible, teniendo en cuenta la forma de actuar de la unidad, con el fin de hacerlo de manera estéril y rápida. Ahora explicaré los pasos que sugiere la teoría y los compararé con mi experiencia en dicha persona:

1.      Explicar al paciente el desarrollo, la finalidad del procedimiento y pedirle su colaboración. Advertirle que puede sentir alguna molestia >> este paso me parece muy importante para que los pacientes no vean violados su derecho a la información, por lo que hicimos especial hincapié en su puesta en práctica.

2.      Preparar una iluminación adecuada antes de iniciar el procedimiento >> en este caso con la del pasillo era suficiente.

3.      Aislar al paciente para mantener su intimidad >> como ya he contado, se hizo de tal forma que a mi parecer no era suficiente.

4.      Antes de iniciar, comprobar que se dispone de todo el material >> este paso no lo llevamos a cabo, y puede que nos hubiese pasado factura en el caso de que nos hubiera faltado algo. En futuros sondajes vesicales lo llevaré a cabo.

5.      Colocar al paciente en decúbito supino y ponerle un empapador debajo de los glúteos >> la posición si era la correcta pero el empapador no se puso. Lo llevaré a cabo en próximos sondajes.

6.      Lavarse las manos, colocarse los guantes desechables y proceder al lavado de genitales >> este paso lo hizo todo el enfermero con el que me encontraba, a excepción del lavado de manos. Al ser un hombre, el proceso sería: sujetar el pene en posición vertical y deslizar el prepucio hacia abajo. Limpiar la zona que rodea al meato con movimiento circular y descender por el glande. Secar y proceder a desinfectar la zona.

7.      Colocarse el gorro, la mascarilla y proceder al lavado quirúrgico de las manos >> este paso no lo realizamos. Tanto el gorro como la mascarilla es muy difícil verlo, pero el lavado de manos lo intentaré llevar a cabo en próximos sondajes.

8.      Ponerse los guantes estériles.

9.      En caso de no disponer de una mesa auxiliar, se utilizará el mismo campo estéril para colocar el material necesario >> en mi caso, utilicé el envoltorio de los guantes como campo estéril, aunque al final no lo necesité debido a que el enfermero me proporcionaba el material que necesitaba en el momento, sin tener que depositarlo en ningún sitio.

10.  Comprobar el buen funcionamiento del globo inyectándole 10 cc de aire; esperar unos segundos y retirar el aire >> no lo llevamos a cabo y me parece un paso muy importante que no se nos pasó por la cabeza, ya que la sonda puede estar en mal estado. Lo llevaré a cabo en próximos sondajes.

11.  Lubricar la sonda con lubricante urológico estéril >> para este paso le pedí al enfermero que desechara la primera parte y que después me pusiera en el guante estéril.

12.  Lubricar la sonda unos 15-20 cm para facilitar su introducción.

13.  Sujetar el pene en posición vertical con la mano no dominante, retirar el prepucio y ejercer una suave tracción para enderezar la uretra.

14.  Coger la sonda con la mano no contaminada e introducirla con suavidad por el orificio uretral.

15.  Cuando se haya introducido unos 6-8 cm, colocar el pene en posición horizontal para favorecer el paso por la uretra prostática. Si se produce resistencia, pedir al paciente que respire profundamente y avanzar la sonda durante la inspiración >> en mi caso, si hubo resistencia pero no se realizó este truco. Simplemente se imprimió un poco más de presión para salvar la uretra prostática.

16.  Una vez alcanzada la vejiga, al objetivar que sale orina por la parte distal de la sonda, se procederá a llenar el globo con 10 cc de agua bidestilada por la otra luz de la sonda.

17.  Justo después, conectar el extremo distal de la sonda por el que sale la orina a la bolsa colectora.

18.  Una vez realizado el procedimiento, colocar el prepucio en su posición original para evitar una parafimosis.

19.  Cuando se haya realizado el procedimiento, se registrará en el programa informático ‘’Selene’’.

Ya que el objetivo del sondaje era la recogida de muestra de orina, se coloca el bote estéril en el extremo distal justo antes de conectar la bolsa colectora para recogerla. De esta forma, nos aseguramos de que la orina que obtenemos sea estéril.

El sondaje vesical es un procedimiento laborioso, que puede llevar un tiempo en realizarse y que como he dicho, es uno de los principales focos de infección nosocomial, por ello su realización debe llevarse a cabo de la forma más correcta posible. Con el fin de hacerlo en el futuro mejor, intentaré aprender de todo lo que no he hecho y he comentado en este blog, pues me parece que un buen enfermero ha de aprender de los errores.

Pero no todo queda en realizar la técnica y punto. El paciente portador de sonda vesical requiere de una serie de cuidados específicos, cuidados que se han de administrar para proporcionar una atención de calidad. Estos cuidados son:

• Lavarse siempre las manos antes y después de tocar la sonda, el tubo y la bolsa.
• Observar periódicamente si se produce el drenaje adecuado de la orina, como mínimo una vez cada 8 horas.
• Lavar la zona genital y el meato dos veces al día con agua y jabón.
• Mantener el circuito de drenaje cerrado. Si hay que desconectar la sonda del tubo de drenaje, se debe seguir una técnica aséptica.
• Vaciar o cambiar la bolsa de diuresis cada 8-12-24 horas, en función de la diuresis del paciente, con las máximas condiciones de asepsia.
• Mantener siempre la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga con el fin de evitar el reflujo de la orina. Pinzar la sonda al movilizar al paciente y al ser trasladado de una cama a otra, pero tan pronto como sea posible,  bajar la bolsa y despinzar la sonda.
• Cambio de sonda, indicaciones:
• Obstrucción.
• Signos clínicos de infección.
• Roturas o pérdidas perisonda.

En relación a todos estos cuidados, no he podido objetivar su puesta en práctica, ya que solo he tenido la oportunidad de tratar con el paciente el día de hoy. Sin embargo, sí que puedo adelantar que algunos de ellos no se llevan a cabo, bien por la dinámica de la unidad o bien por la ausencia de tiempo, pero es algo que me gustaría realizar y que intentaré tener en cuenta para mi experiencia clínica.

Finalmente, me gustaría decir que el sondaje vesical es una técnica interesante y dinámica. En el caso que he comentado ha habido una parte que no me ha gustado mucho, que es la referida a la intimidad del paciente y el lugar de desarrollo. Sin embargo, el resto del procedimiento está bien, estéril y con un buen proceso, aunque quizá nos faltaron algunos puntos para realizarlo tal y como dicta la teoría. Gracias a esta experiencia, a su transmisión a través de este blog y el hecho de haber buscado los protocolos del hospital y bibliografía, he podido aprender más sobre el sondaje vesical para poder llevarlo a la práctica de la mejor forma posible.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Andreu Periz L., Cervera Ral P. Enfermería Médico-Quirúrgica. Necesidad de Nutrición y Eliminación. Barcerlona: Masson; 2000.

• Kozier B., Erb G., Blais K., Jhonson J.Y., Temple J.S. Enfermería Profesional. Vol. 2: Técnicas en Enfermería Clínica. Madrid: McGRAW-HILL; 1999.

• Ksycki M.F., Namias N. Infecciones Urinarias Nosocomiales (sitio en internet). Elsevier. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/504/504v89n02a13150462pdf001.pdf. Acceso el 12 de marzo 2013.