REFLEXIÓN FINAL

26/04/2013 Reflexión Final sobre mi Rotación en Urgencias.

Estas 7 semanas he estado realizando el rotatorio de urgencias en el Hospital Fundación de Alcorcón. En general, el rotatorio ha sido muy productivo y satisfactorio, llevándome día a día experiencias nuevas y enriquecedoras a casa.

Las prácticas clínicas en urgencias me han servido de gran ayuda para continuar mi formación como enfermero y hacerme crecer como persona y profesional. Por un lado, la asistencia clínica como tal promueve la vivencia de experiencias que ayudan al desarrollo de habilidades, tanto técnicas como cognitivas. Además, he podido aprender que no sólo las técnicas y los conocimientos hacen a un profesional, sino también el trato psico-social que se dedica a los pacientes.

Todos los apartados de rotatorio han servido, en gran medida, para fortalecer mi formación como enfermero. Este blog, ha sido una fuente de conocimientos muy amplia, que sin duda alguna ha resultado fundamental. La elaboración de los casos clínicos ha hecho profundizar sobre muchos tipos de patologías y situaciones con el fin de reflexionar acerca de ello, aún siendo una importante carga de trabajo.

El rotatorio en general, me ha ayudado a congeniar con los compañeros (favoreciendo el trabajo en equipo que resulta fundamental), a mejorar el trato con los pacientes y a adquirir más conocimientos y más habilidad en cuanto a técnicas y dinámica de una unidad.

Por otro lado, los compañeros que allí nos han tutorizado y enseñado, se han implicado bastante en nuestro aprendizaje, dato que considero de gran importancia y que agradezco. Valoro mucho el trabajo en equipo, por lo que por mi parte, la disponibilidad de todo el equipo por explicarnos las dudas que surgían ha sido fundamental.

Todas las áreas de urgencias me han parecido interesantes y productivas en mi aprendizaje. En algunas de ellas he podido aprender más y realizar más actividades, pero en general ha sido un buen rotatorio.

Las áreas de las que consta el servicio son:

• Circuito A: es un servicio dedicado a aquellos pacientes menos graves y que pueden esperar para su tratamiento. En mi práctica, me parece oportuno comentar que al ser el servicio que más sobrecarga tiene, ayuda a aportar dinámica, rapidez y habilidad en ciertas técnicas enfermeras: canalización de vías venosas periféricas, electrocardiogramas, aerosolterapia...

• Circuito B: otro área dedicada a pacientes algo más graves pero dentro de la estabilidad de la patología. Habitualmente son pacientes que requieren una valoración más completa de su patología y un tratamiento algo más complejo que en el circuito A. Algunos quedan en boxes incluso durante una o varias noches. Aquí, se mezcla la adquisición de habilidades técnicas combinada con la evolución de la patología aguda, lo cual hace más interesante el trabajo enfermero desde mi punto de vista.

• Traumatología y cirugía: dos servicios diferentes pero ubicados en el mismo lugar, los cuales tratan temas más físicos como traumatismos, ciertos tipos de dolores, heridas...etc. En mi práctica no tuve la oportunidad de disfrutarlo bien, pues fue una semana con poca demanda. Sin embargo, pienso que es una zona donde se debe de aprender bastante y las experiencias son innegables. Como añadido, se adquiere habilidad en técnicas (en mi caso que no había visto antes por no haber pasado por traumatología), muchas de ellas muy interesantes y se aprende mucho de los distintos pacientes.

• Observación: desde mi punto de vista, el área de urgencias donde más he aprendido y que más me ha gustado. En este lugar puedes observar la evolución y desarrollo de la patología de cada paciente de una manera más intensa. Los pacientes aquí se encuentran en peor estado y necesitan de un control más exhaustivo, lo que hace necesario el seguimiento de la patología. Además, he tenido la oportunidad de ver muchos tipos de pacientes con gran variedad de patologías y síntomas que han propiciado mi aprendizaje de manera muy positiva. En observación, no solo se adquiere habilidades en técnicas, sino un gran abanico de conocimientos sobre patología que seguro me ayudarán en mi futuro como enfermero.

• Box de críticos: el sitio de la urgencia que más respeto me ha originado hasta el momento. En este lugar no he tenido la oportunidad de actuar demasiado, pues es verdad que los pacientes que vienen son graves y requieren un cuidado más experimentado. Espero poder llegar en un futuro próximo a tener un buen manejo de las situaciones críticas y poder prestar mi granito de arena en su procedimiento de actuación.

• Pediatría: un área de urgencias en la cual se ha de tener extremada precaución en todo lo que se hace, pues se trata del cuidado de los niños. Este servicio también genera cierto respeto, pues el cuidado con los niños a menudo se complica. He tenido realmente pocas experiencias por la escasez en la demanda. Me habría gustado poder tener más situaciones de cuidado para mejorar mis conocimientos en este ámbito de la enfermería. Sin duda alguna, se trata de un servicio en el cual hay que ser ante todo profesional, pues con los niños un error es aún más impactante que en los adultos. En pediatría, a mi parecer lo más importante es saber proporcionar un buen trato tanto al niño como a la familia.

• Triaje: un servicio importantísimo que necesita el hospital con el fin de filtrar la urgencia de las demandas y desaturar la atención clínica. Mi experiencias en triaje han sido muy enriquecedoras y he de confesar que es otro servicio al que hay que tener un gran respeto. Se trata de un lugar de la urgencia donde es imprescindible el ojo clínico y la valoración del enfermero, por lo que se desarrollan mucho estas facetas. 

Gracias a este rotatorio, he podido adquirir una gran cantidad de conocimientos sobre técnicas, patologías y mucho más. Además, se trata de un servicio donde el paciente acude poniendo toda su confianza en el personal sanitario con el fin de paliar su situación de malestar que, en principio, supuestamente es grave. Por ello, resulta primordial conocer la complejidad de las patologías, tener iniciativa y conocimientos en la toma de decisiones e impartir una serie de cuidados de calidad para que el paciente sienta el mayor confort posible.

Como conclusión, decir que mi paso por el servicio de urgencias ha sido muy satisfactorio. Me llevo un gran recuerdo de l@s compañer@s y muchas experiencias que espero sean pocas en relación con las que todavía me quedan por vivir.

EL TRATO CON LOS NIÑOS Y LA EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS

24/04/2013 El trato con los Niños y la Dificultad para la Extracción de Pruebas Sanguíneas.

Hoy, el área de pediatria ha estado bastante tranquilo. Según me han comentado ya varios enfermeros, las mañanas en pediatría suelen ser mucho menos demandadas que por las tardes, puesto que los niños suelen estar en el colegio o guardería.

A lo largo de esta semana me he ido dando cuenta de las patologías que más se dan en los niños que acuden a urgencias y la gravedad de éstas. En general, los síntomas más frecuentes en los niños que acuden son: tos, expectoración, disnea, fiebre, vómitos..., además de traumatismos y torsiones de tobillo y mano. La mayoría de estos síntomas que se dan son leves y con un tratamiento poco complejo mejoran y se van de alta. Suelen ser causadas por bronquiolitis y algunos virus que se manifiestan a través de los síntomas descritos.

En el día de hoy, dada la escasa carga de trabajo que había, me he podido fijar mejor en la forma de tratar a los niños y cómo poder mejorar ese aspecto para intentar que confíen más en mí.

Los niños, como cualquier ser humano, tienen una serie de derechos. Al tratar sobre la atención a la salud de la infancia, hay considerar cuáles son las necesidades y problemas en salud de los niños.

Además, no podemos olvidar, al valorar el buen trato a la salud del niño, a la familia y al entorno, que van a tener un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo.

Se define el buen trato al niño como las distintas manifestaciones de afecto, cuidado, crianza, apoyo y socialización que reciben los niños por parte de su familia, grupo social y de la administración-instituciones que les garanticen contar con las condiciones necesarias para un adecuado desarrollo integral: afectivo, psicológico, físico, sexual, intelectual y social.

El buen trato al niño desde el ámbito sanitario se refiere a una asistencia sanitaria de calidad que atienda a sus necesidades y problemas en salud respetando los derechos del niño y considerando el entorno en que crece y se desarrolla.

Sin embargo, el hecho de proporcionar un buen trato muchas veces va en función a los profesionales que asistan la demanda. Se necesita la combinación de conocimientos empíricos sobre los estados de salud y sus manifestaciones, asi como una conducta conocedora de la psicología de los niños, que sepa cómo tratarlos.

En mi caso, de ambas posturas todavía me queda un largo camino, pues necesito aún una mayor cantidad de conocimientos sobre fisiopatología del niño y sobre cómo tratarlos. Desde mi punto de vista, creo que lo más importante es lo segundo, pues la delicadeza es un factor principal a la hora de prestarles nuestros cuidados. Enfermería tiene gran parte ganado en el momento que sepa cómo tratar a un niño y cómo interactuar con él, pues una de las dificultades en esta rama de la disciplina que complican el desarrollo de las actividades es no tener la confianza del pequeño.

De hecho, todo lo que estoy hablando repercute en gran medida a muchas áreas de nuestro trabajo. Una de las técnicas que se complica bastante en pediatría es la extracción de muestras sanguíneas y canalización de vías venosas periféricas.

Los niños, en general asocian el hospital y los centros de salud con sitios negativos, donde se les va a hacer algo que no les gusta. Simplemente el hecho de ir a un hospital les suele causar cierto miedo y respeto. Como añadido, el momento en el que se necesita canalizar una vía para poner medicación y extraer muestras sanguíneas, es un momento muy complicado. Generalmente, suele estar acompañado de sentimientos de rechazo por parte de los pequeños que complican en gran medida la técnica.

Las extracciones sanguíneas son técnicas que en pediatría suponen un gran estrés en los pacientes. En los niños más pequeños, resulta casi imposible realizar la extracción sin ayuda de algún miembro del equipo sanitario, ya que su reacción más habitual ante el dolor es comenzar a llorar y a realizar movimientos de huida del dolor. La técnica se realizaría inmovilizando al niño o niña con el fin de evitar que el movimiento dificulte el desarrollo de la misma. Sinceramente, no me gusta nada tener que pinchar a un niño y si hubiera elección preferiría no hacerlo. Sin embargo, visto que resulta necesario para que mejore su estado de salud, resulta necesario.

En niños más mayores, la reacción del paciente varía mucho en función de la confianza que hayas conseguido de él. Como he mencionado anteriormente, un buen trato ayuda en gran medida al personal sanitario, lo cual puede propiciar la colaboración del niño. En la extracción sanguínea, la reacción de este podrá facilitar o dificultar el procedimiento, que será frecuentemente más fácil cuanta mejor relación se tenga con él.

El trato con los niños en pediatría es de vital importancia para impartir unos cuidados de calidad. Habitualmente, es observable que cuando mejor relación se tiene con el paciente y mejor trato se presta, más beneficios se obtienen a cambio para la realización de nuestro trabajo. Además, todo esto se traducirá en un sentimiento de satisfacción tanto de los niños como de los familiares que es un claro indicador de buena calidad asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Díaz Huertas J. A., Díaz Ayuga A. M. El Buen Trato a la Infancia desde el Ámbito Sanitario. En: García Pérez J., Martínez Suárez V. Guía Práctica del Buen Trato al Niño [monografía en internet] Madrid: IMC: 2012. p. 51-64 [acceso el 24 de abril 2013]. Disponible en: http://plataformadeinfancia.org/system/files/guiabuen_trato_nino.pdf.

• Ruiz González M. D., García Moreno M. L. Obtención de Muestras en Unidades Pediátricas (sitio en internet). Enfermería21. Disponible en: http://www.enfermeria21.com/pfw_files/Muestras/capitulo41_nino_adolesc_d_ninoii.pdf. Acceso el 24 de abril 2013.

INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA

23/04/2013 Una Intoxicación Medicamentosa como Respuesta a los Problemas Sociales...

Esta semana estoy realizando mi rotatorio de urgencias en el área de pediatría. Llevo 2 días, pero han sido unos días muy poco intensos, pues apenas han acudido niños a urgencias. En cierto modo, es mucho mejor el hecho de que acudan pocos niños, pues eso significa que se está haciendo un buen uso de la Pediatría de Atención Primaria, dejando las Urgencias para casos más graves y evitando así que se saturen los servicios. Sin embargo, por el bien de mi aprendizaje, esto me afecta de manera proporcional, pues cuantos menos niños acudan, menos aprenderé.

En el día de hoy, las actuaciones de enfermería en este área han sido muy escasas. Pocos niños han acudido y los que si lo han hecho, era por razones muy leves, por lo que recibían el alta casi a la hora. Por ello, he podido dedicar gran parte de la mañana a observar dónde estaba cada material y a preguntar a los enfermeros dudas que me iban surgiendo, a la vez que intentaba ayudar siempre que lo necesitasen en el circuito A.

A pesar de haber pocos niños, si ha habido algo que me ha causado gran interés desde que he comenzado el turno. En el área de observación de pediatría, había una niña de 14 años cuya historia era muy peculiar y en mi opinión, triste.

Esta niña llegó a urgencias después de que su padre la encontrara dormida con muy bajo nivel de conciencia en su casa. En la historia clínica de la niña, consta que el padre llegó a urgencias avisando a los enfermeros de que había encontrado a su hija somnolienta con varios blister de lorazepam y tranxilium a su lado. Por lo tanto, nos encontramos ante un caso de intoxicación medicamentosa en una paciente menor de edad.

La actuación del Enfermero de triaje consistió llevar a  la niña al box de críticos donde se realizó un lavado gástrico con carbón activado y se comenzó con el tratamiento de flumazenil (antagonista de benzodiazepinas). 

No he podido encontrar un protocolo en el área de pediatría referido a las intoxicaciones medicamentosas. Sin embargo, según la bibliografía consultada y tal y como se llevo a cabo, el método para descontaminar al paciente en estos casos es realizar un lavado gastrointestinal con carbono activado y después,  administrar el antídoto, en este caso el flumazenil.

El carbón activado se puede administrar de dos formas: por sonda nasogástrica, en caso de nivel de conciencia muy alterado; o por vía oral, en caso de que el/la paciente colabore y pueda tragar. El carbón activado  funciona ligando el toxico y evitando su absorción. De esta forma, el total de pastillas que todavía no hubiera sido digeridas, se uniría al carbón evitando así su acción.

A la vez que se administró el carbón, se la canalizó una vía venosa periférica con el fin de administrar bolos de flumazenil (puesto que resulta obvio que algunas de las pastillas ingeridas ya habían sido absorbidas y estaban realizando su acción). La administración del flumazenil se puede realizar en bolo a razón de 0,02 mg IV en 15 segundos, a intervalos de 1 minuto, hasta respuesta satisfactoria o dosis máxima de 2 mg. No fue necesario en este caso llegar a la dosis máxima, pues según consta en la evolución, la niña realizó un vómito con restos de pastillas y fue mejorando poco a poco.

Después de la estabilización en el box de críticos, se vio oportuno llevar a la niña a una cama de observación para tener controlado su estado de conciencia, el cual no llegaba a ser del todo óptimo. A cierta hora de la mañana, antes del cambio de turno, parece ser que la chica comenzó otra vez con disminución del nivel de conciencia, lo que llevó al médico a pautar una perfusión continua de flumazenil 1 mg en 100 ml de suero glucosado a 10 ml/hora. 

Este hecho dio resultado y a partir de entonces, la niña comenzó a despertar. Durante nuestro turno, estuvo bastante más despierta e incluso colaboradora con el equipo. Lo único que no cambiaba, a pesar de encontrarse mejor, era su estado de ánimo, que seguía siendo bastante depresivo.

Según se evidencia en la historia y tal y como nos contaban las enfermeras del turno de noche, la niña se habia tomado cerca de 20 lorazepam y unos 10 tranxilium. El intento autolítico parece ser respuesta de problemas estructurales en su familia, pues sus padres se encuentran separados y según nos contaban, no se hablaban. En este momento, la chica se encontraba  viviendo en Madrid con su padre. Éste nos cuenta que últimamente la encontraba muy decaída y triste y que no sabía bien el por qué, habiendo cometido lo que parecen ser, intentos anteriores de autolisis (''rajitas'' en brazos y piernas).

En los países donde hay datos, el suicido representa la segunda causa de mortalidad en adolescentes y la presencia de un trastorno depresivo como uno de los factores de riesgo más relacionado. Según mi experiencia en otros centros, sobre todo en psiquiátricos, este tipo de problemas como el que estaba viviendo la niña, es uno de los más propicios para poder desarrollar una enfermedad mental del tipo ''trastorno depresivo''.

La razón por la que la niña tenía aquel estado de ánimo es bastante difícil de controlar y conocer en profundidad. Está viviendo un momento familiar que no hace ningún bien para su estado psicológico. En este caso, el diagnóstico de intoxicación medicamentosa, siempre que se trate en el momento preciso y se estabilice, es la menor preocupación para la niña. El mayor problema es el estado depresivo que esta viviendo, que si no se tiene bien en cuenta en estos momentos de la vida, puede acarrear una serie de problemas posteriores en el futuro.

El hecho de ver a una persona tan joven con este tipo de problemas hace pensar lo difícil que es la vida para algunas personas y los problemas tan graves que existen. Hay muchas formas con las que enfermería puede ayudar, y obviamente no nos debemos de quedar nunca en lo físico. Los problemas psicológicos en los niños y adolescentes son quizás más importantes que gran parte de los problemas físicos, pues de no ser bien tratados, más adelante será mucho más difícil.

Sin embargo, dada mi falta de experiencia en casos de este tipo, me resulta muy difícil saber cómo tratar a este tipo de niños. Me gustaría saber cómo manejar estas situaciones pues hay que tener especial delicadeza. Debo confesar que no me salían las palabras a la hora de estar frente a ella, seguramente, por temor a cometer algún error en mis palabras, por lo que me surgió una sensación de impotencia que espero no volver a tener. Para ello, espero  ganar algo más de experiencia con casos de este tipo y poder decir con confianza ''cualquier cosa que necesitéis y queráis decirme, aquí estoy''.

Pienso que el trato que recibió la niña del personal fue bueno, aunque creo que se basó en gran medida en el aspecto biológico. La profesión de enfermería está ganando en estos últimos años un carácter también bastante psicológico al estar en contacto gran parte del tiempo con los pacientes y siendo su cuidador principal durante la estancia. Por ello, pienso que, aparte del conocimiento fisiopatológico de las enfermedades, un/a enfermer@ es un buen profesional siempre que domine el trato personal con los pacientes. La forma en la que domines el aspecto psico-social también es necesaria para conseguir la confianza de los pacientes, lo cual es una herramienta que debemos saber sacar partido.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Mintegi Raso S. Intoxicaciones Medicamentosas (sitio en internet). Asociación Española de Pediatría. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/intoxicaciones_medicamentosas.pdf. Acceso el 23 de abril 2013.

• Otero Cuesta S. Depresión y Suicidio en Niños y Adolescentes (sitio en internet). Sociedad Española de Pediatría, Extrahospitalaria y Atención Primaria. Disponible en: http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Depresion_suicidio_ninos_adolecentes(3).pdf. Acceso el 23 de abril 2013.

• Flumazenil (sitio en internet). Vademecum. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-flumazenil-v03ab25. Acceso el 23 de abril 2013.

• Pérez C., Marchese M. Intoxicaciones (sitio en internet). Pontificia. Universidad Católica de Chile. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/intoxicaciones.html. Acceso el 23 de abril 2013.
• Intoxicaciones y Sobredosis. En: Villa L. F. Medimecum. Madrid: ADIS: 2007. p. 891-900.

TRIAJE, DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

19/04/2013 De la Teoría a la Práctica en el Servicio de Triaje.

En esta semana en el servicio de triaje del Hospital Fundación de Alcorcón me he ido dando cuenta que las premisas y afirmaciones teóricas no siempre se llevan a la práctica.

En el escritorio de la sala de clasificación de pacientes, encontramos una serie de criterios para la clasificación de las urgencias, con el fin de ayudar al enfermero que se encuentre realizando esta tarea. Dichos criterios se nombran en función del problema clínico del paciente con el fin de ser ubicados a un área del servicio en concreto. De este modo, los pacientes con patología similar y signos y síntomas parecidos tendrían que estar ubicados en el mismo lugar. 

Dichos criterios son:

• Críticos: disnea con trabajo respiratorio, taquicardia no conocida > o igual a 140 lpm., reacción alérgica con edema de óvula y SatO2 baja, dolor torácico en el momento actual con antecedentes cardiológicos, accidentes de tráfico hemodinámicamente inestables, TCE con focalidad neurológica.

• Circuito B: hemorragia digestiva alta (Mallory Weiss), crisis hipertensiva (con HTA en el momento actual), síncope, TCE como consecuencia de síncope, TVP con disnea y escasa movilidad, Hiperglucemias > o iguales a 400 mg/dl con BEG, ICC, hematuria franca, EPOC sin O2 domiciliario con SatO2 > o igual 85%, celulitis de gran extensión, crisis anafiláctica con BEG y SatO2 < o igual 90%.
• Observación: dolor torácico típico de reciente comienzo con antecedentes cardiovasculares, hemorragia digestiva alta confirmada, rectorragia, intoxicaciones medicamentosas si hay que realizar lavado gástrico, ascitis, EPOC con O2 domiciliario con SatO2 < o igual al 80%, crisis comicial, hipoglucemia (confirmada en triaje) en DM insulinodependientes, taquicardia con FA conocida con FC > o igual a 140 lpm, hiperglucemia > o igual a 400 mg/dl con MEG, crisis asmática con broncoespasmo severo, anemias confirmadas con necesidad de transfusión.

• Circuito A: reacción alérgica con SatO2 > o igual a 94%, dolores articulares sin tratamiento, TVP con buena SatO2 y buena movilidad, lumbalgia con buena movilidad, dolor torácico mecánico (realizar ECG para descartar), hematuria no franca, hiperglucemia < o igual a 400 mg/dl, taquicardia por fiebre, celulitis de pequeña extensión y buena movilidad, crisis asmática con BEG y SatO2 > o igual a 90%, intoxicaciones medicamentosas sin tener que realizar lavado gástrico, patología del aparato locomotor sin traumatismo.

• Circuito de trauma: camilla 3 --> TCE con pérdida de conciencia recuperada, lumbociáticas con antecedentes de trauma, lumbalgias con difícil movilidad, TC con síncopes, policontusionado, politrauma, caídas, accidente de tráfico, heridas de manos y pies, complicaciones de heridas quirúrgicas traumatológicas, patologías del aparato locomotor con traumatismo.

• Circuito de cirugía: TCE leve con o sin herida y con o sin pérdida de conocimiento, traumatismo costal con buena TA y SatO2, rectorragias por hemorroides, heridas salvo manos o pies, abcesos, complicaciones de heridas quirúrgicas de cirugía general, úlceras de decúbito o vasculares.

Sin embargo, todos estos criterios son datos teóricos, que en algunas ocasiones no se llevan a la práctica. Uno de los conceptos más importantes de enfermería es que hay que tratar a cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta que cada uno de ellos es un mundo y una historia diferente, con una patología que le afecta de una manera determinada y distinta a los demás. Por lo tanto, en el proceso de triaje entran en juego aspectos mucho más importantes que la teoría en si.

El enfermero ha de saber evaluar de manera breve la patología o sospecha que tiene sobre el paciente, valorando también la forma en que le repercute dicho problema. De este modo, podremos afirmar que una crisis asmática no le afecta igual a un chico joven sin antecedentes, que a un hombre de 70 años fumador y con antecedentes de EPOC. Tampoco se evaluará de igual forma a un paciente derivado del medico de atención primaria por anemia pero sin síntomas graves, que a otro que se encuentra asténico, pálido y con una TA arterial baja. 

A lo largo de esta semana, he podido comprobar como el criterio de enfermería en algunos casos  vale mucho más que la teoría. Hoy, por ejemplo, ha acudido un hombre de unos 70 años con reagudización de EPOC saturando al 80%, pero que podía hablar casi perfectamente. Las personas con esta patología suelen estar acostumbradas a concentraciones de oxigeno en sangre más bajas por la patología en sí, y suelen tolerar saturaciones con las cuales otras personas sanas tendrían sensación de disnea. Este hombre, con esta saturación de oxígeno debería haber sido enviado a observación con el objetivo de estabilizarle mediante un control más intenso que en el circuito B. Sin embargo, durante la entrevista ha habido algo en aquel hombre que ha hecho sospechar al enfermero que en realidad su ubicación más idónea sería el box de críticos. 

Yo al principio no comprendía bien el por qué, ya que mi pensamiento era firme para ubicarlo en observación. 

A lo largo de la mañana, horas más tarde, nos comentaron las enfermeras que a dicho paciente finalmente le habían tenido que intubar y trasladar a UCI, pues su estado respiratorio estaba muy comprometido. La valoración y el juicio clínico del enfermero habían sido cruciales para el tratamiento del paciente, pues tras lo ocurrido, está claro que el box de críticos había sido la mejor opción.

Por esto y muchos casos más, coincido con los enfermeros de urgencias en que se necesita mucha experiencia para realizar bien el triaje, pues la importancia de realizarlo de manera adecuada radica casi al 100% en una buena valoración.

Con todo lo mencionado, no quiero desvalorizar los criterios de los cuadros de clasificación de la sala de triaje, ya que en la mayoría de los casos el criterio es aceptable y puede proporcionar gran ayuda.

Por todo esto, no hay que quedarse con que el triaje es un mero procedimiento administrativo, es mucho más que eso. Es un proceso del cuidado enfermero que consiste en una valoración primaria y breve del paciente donde se asentarán los primeros pilares de su tratamiento en urgencias. De este modo, cabe destacar la importancia del criterio de enfermería en este área de urgencias y la importancia de saber distinguir la gravedad de los pacientes para ser ubicados en los recursos necesarios.

MANCHESTER

17/04/2013 Manchester, un Programa Informático muy Útil .

Esta semana me encuentro realizando el rotatorio de urgencias en la sala de clasificación de pacientes o sala de triaje. 

Los servicios de urgencias en España vienen padeciendo un aumento permanente de la demanda, de tal forma que se pasó de los 18 millones de urgencias en 1977 a 26,2 en 2007 y sigue creciendo, hecho que dificulta la atención rápida y eficaz que se les exige. Esto es debido, al menos en parte, a la elevada utilización de los servicios de urgencias para la atención de situaciones no urgentes, según estudios hasta el 70%. Esta circunstancia puede condicionar demoras en la asistencia de pacientes graves además de generar consecuencias negativas para el conjunto del hospital, incluyendo el incremento de costes asistenciales.

Estos datos hacen necesaria la existencia de un servicio de triaje en todos los hospitales como medida de control ante el colapso de pacientes. Según datos referidos del 2010, actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia implantación:

1. La Australian Triage Scale (ATS)

2. La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)

3. El Manchester Triage System (MTS)

4. El Emergency Severit Index (ESI)

5. El Sistema Español de Triage (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge: MAT

Como ya comente en la entrada anterior, el servicio de triaje se utiliza para clasificar a los pacientes que acuden de urgencia según su nivel de gravedad con el fin de evitar el colapso de pacientes. De esta forma, cada paciente será clasificado y recibirá un color en función del tiempo de espera para su tratamiento, promoviendo una mayor organización de la asistencia clínica.

Este hecho, se podría llevar a cabo a mano, realizando informes con una valoración primaria por parte de la enfermera, aunque el proceso resultaría demasiado lento y costoso. Por ello, con el paso de los años, el Hospital Fundación de Alcorcón ha ido evolucionando adquiriendo nuevos avances tecnológicos para promover una mejora en la atención de los pacientes. Este desarrollo, permitió hace un tiempo la incorporación de una nueva herramienta informática para realizar el triaje de una manera más rápida, el programa informático o sistema de triaje ''Manchester'' (arriba mencionado).

Este sistema es el más ampliamente usado en hospitales de Europa. En España en la actualidad es el sistema elegido por los servicios de salud de Asturias, Galicia, Madrid y Comunidad Valenciana para sus hospitales públicos, 65 en total. La disponibilidad de un programa informático de triaje estructurado ha sido considerado como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia.

Manchester se trata de un sistema informático multidisciplinar basado en motivos y en la urgencia de la consulta, pero no en diagnósticos. El triaje puede ser llevado a cabo por enfermería con apoyo médico puntual. Además, incorpora elementos de monitorización de la calidad del propio servicio de urgencias y cuenta con proyección para poder ser aplicados en el ámbito extrahospitalario.

Dicho sistema informático tiene como objetivos:

1. Elaborar una nomenclatura común. 

2. Usar definiciones comunes. 

3. Desarrollar una metodología sólida de triaje. 

4. Implantar un modelo global de formación. 

5. Permitir y facilitar la auditoria del método de triaje desarrollado 

La escala MTS (Sistema de Triage Manchester) clasifica al paciente en 52 motivos diferentes. Dentro de cada motivo se despliega un árbol de flujo de preguntas cuya contestación es siempre SI/NO. Después de 3 ó 4 preguntas clasifica al paciente en 5 categorías, cada una de las cuales se traduce en un código de color y tiempo máximo de atención, lo que permite priorizar al paciente en función de la gravedad y sobre todo objetivar clínicamente la decisión de priorización.

El hecho de tener una herramienta informática genera una serie de ventajas ante el método manual. Estas ventajas son:

• Proporciona información clara al paciente sobre su estado y el tiempo aproximado de espera, ganando en satisfacción del usuario. También se convierte en el entorno idóneo para realizar tareas de educación sanitaria, disminuyendo la ansiedad y nerviosismo del paciente.
• Crea un primer contacto de su demanda con la estructura sanitaria, otorgándole una respuesta clara en función de su estado de salud.
• Se atiende antes al más grave. Genera confianza en el sistema.
• Orienta los flujos de pacientes en función de su gravedad clínica
• Permite, en cualquier momento del ciclo de trabajo, la reordenación de recursos en el área de urgencias en función de la demanda.
• Genera información útil para la orientación de los recursos que debe disponer el área de urgencias.
• Crea estadísticas de tiempos de demora según escalas de priorización clínica.
• Da una respuesta eficaz, basada en el paciente y en la gravedad clínica, a un problema como es la gestión de pacientes en el área de urgencias.
• Van a ser enfermeros y no facultativos los que realicen el triaje.
• Permite realizar controles de calidad de los tiempos de espera.
• Permite realizar políticas dirigidas a dotar de recursos estables al área de urgencias en función de la gravedad y tipología de los casos vistos. Supone un avance en las estrategias de mejora de la calidad.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios del servicio de urgencias.

Sin embargo, desde mi punto de vista, a pesar de ser un programa muy útil y necesario, no resulta del todo completo. Basándome en mi experiencia en cuanto a su uso (aunque solo sean 3 días), he podido contemplar cómo algunos síntomas que describen los pacientes resultan demasiado inespecíficos para los propuestos por el programa, razón por la cual se han de clickar síntomas similares o parecidos. Por otro lado, veo mucho más predominantes los beneficios que los perjuicios en su utilización.

Algunos autores proponen cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el sistema de triaje implantado y que se convierten en testigos de su capacidad como indicador de calidad del propio servicio de urgencias. Son:

1. El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (< del 2% de todos los pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice en aquéllos que se pierden sin ser clasificados y aquéllos que se trian pero se van antes de ser visitados. 

2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación (menor de 10 minutos). 

3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como recomendación) 

4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles de prioridad de que conste el sistema de triaje y que varía entre la atención inmediata del nivel I de prioridad hasta los 240 minutos, considerados como el tiempo máximo que debe esperar la prioridad menos urgente.

Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a otro.

Este sistema tiene ya una experiencia acumulada de 14 años, permite realizar auditorias de calidad en la clasificación de pacientes tanto internas como externas, es válido, reproducible y aplicable, tiene una buena concordancia y es muy ágil y rápido en su aplicación cotidiana. Discrimina bien los paciente críticos y es aplicable tanto a pacientes adultos como a pacientes en edad pediátrica. 

Mediante la utilización de Manchester, se han de seguir esta serie de pasos para realizar correctamente el triaje de un paciente:

• Con el paciente registrado por el personal de admisión, se le hace pasar a la sala de clasificación comprobando el nombre de éste.
• se comienza con la entrevista rellenando el apartado de QUEJA DEL PACIENTE que no es otro que el motivo de asistencia al servicio de Urgencias.
• Una vez que hemos completado el apartado de “queja del paciente” pulsamos OK y pasamos a la pantalla de los diagramas de clasificación.
• Elegido el diagrama por el cual vamos a empezar el triaje pulsamos OK. Observamos en la parte superior izquierda un recuadro que nos indica el color de la prioridad del diagrama en el que estamos. Siempre empezaremos el triaje en el color de máxima prioridad el rojo.
• Empezamos a leer los discriminadores, si ninguno de los que aparece están en nuestra historia pulsamos considerando que si pulsamos estamos negando todos los discriminadores, si seleccionamos uno de los discriminadores y pulsamos OK, inmediatamente el triaje se detendrá en ese color.
• Una vez que hemos llegado a la asignación del color del triaje, pulsamos O.K. y confirmamos los datos, es en ese momento cuando aún podemos rectificar o volver atrás si creemos que hay algo erróneo, después de la confirmación los datos quedarán grabados y no podremos rectificar nada. 
• Después de confirmar metemos las constantes del enfermo. (Si intentamos introducir las constantes sin haber confirmado todo lo anterior se nos borrarán los datos y tendremos que volver a empezar).
• Pulsamos el botón de las constantes.
• introducimos las cifras.
• Seleccionamos el parámetro y lo rellenamos. No olvidar pulsar OK para que el parámetro quede grabado.
• Se pulsa el botón para ubicar al paciente en un área de urgencias. Se elige el área específica y se pulsa OK.
• Desde la nueva pantalla seleccionamos imprimir, nos aparece un cuadro de confirmación que nos pregunta si nuestro informe está completo Confirmamos con OK.
• Una vez completado el proceso, pulsamos el botón de imprimir y nos aparece en pantalla la forma que tendrá nuestro informe, volvemos a confirmar que está completo y damos de nuevo a imprimir. Nuestro informe estará listo. 

* En el caso del Hospital Fundación de Alcorcón, se añade un paso al final que es el traslado del paciente en el programa informático ''Selene'' al área de urgencias donde se va a ubicar.

La informatización e implantación de una herramienta como el MTS en un área de urgencias permite aumentar la facilidad y rapidez de aplicación y permite obtener estadísticas a tiempo real para adecuar los medios a las necesidades reales y los recursos a las desviaciones puntuales.

Como conclusión, me gustaría comentar la gran ayuda que nos proporciona esta herramienta en la clasificación de pacientes en urgencias o triaje. Unos buenos cuidados clínicos surgen de unos buenos pilares en la clasificación de los pacientes y, resulta obvio, que el programa Manchester proporciona una ayuda importante para establecer dichos pilares. Reúne una serie de motivos de consulta y signos y síntomas muy completos (aunque no al 100%) que agilizan en gran medida el proceso de clasificación, con el evidente resultado que implica en el grado de satisfacción de los pacientes por el hecho de disminuir su tiempo de espera.

Como añadido, desde mi criterio como alumno, pienso que resulta bastante fácil el manejo de Manchester. No se requieren muchos pasos, los datos y flujos de dirección están bien indicados y no hace falta realizar muchos movimientos. Por el contrario, lo que si resulta más complicado es el triaje en sí, es decir, la valoración que realiza el enfermero para categorizar el nivel de urgencia y la prioridad atribuida. Por ello, aunque el sistema resulte más accesible, hay que recordar que dicha valoración requiere una habilidad y responsabilidad bastante amplia por parte del enfermero que necesita de mucho tiempo de experiencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• FBA Consulting. Sistema de triage Manchester (Sitio en internet). FBA Consulting. Disponible en: http://www.fba-consulting.com/manchester.html. Acceso el 17 de abril 2013.

• Jiménez Jiménez M. Sistema de Triaje de Urgencias Hospitalarias Manchester: Manual Visual de la Aplicación para Nuevos Usuarios (sitio en internet). CODEM. Disponible en:  http://www.codem.es/Documentos/Informaciones/Publico/c6032233-3266-4865-a36d-234b4d0adbe0/cf532947-6e9c-4cd6-b64f-442fb5d5ca97/d9b1a8b5-d628-440e-abfd-7df78a822bee/MANUAL_TRIAJE_URGENCIAS_MANCHESTER.pdf. Acceso el 17 de abril 2013.

• Soler W, Gómez Muñoz M., Bragulat E., Álvarez A. El triaje: Herramienta Fundamental en Urgencias y Emergencias (sitio en internet). Scielo. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272010000200008&script=sci_arttext. Acceso el 17 de abril 2013.

• Triage (sitio en internet). Avances Innovadores para la Vida. Disponible en: http://ai-paralavida.com/clasificacion_riesgo.html. Acceso el 17 de abril 2013.

TRIAJE

15/04/2013 El Triaje en el Servicio de Urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón.

Esta semana, mi rotatorio ha cambiado totalmente llevándome a parar a la sala de clasificación de pacientes o sala de triaje.

Al principio tenía la idea de que me habría gustado más comenzar el rotatorio por triaje para ver cuál era el principio de todo paciente en urgencias. Sin embargo, a medida que avanzaban las semanas oyendo los comentarios de mis compañeros y enfermeros, tengo que admitir que resulta más productivo realizar la semana de triaje con el rotatorio más avanzado, habiendo pasado por los distintos servicios. De esta forma, se tiene una idea más generalizada de los tipos de pacientes que van a parar a cada servicio y la clasificación de éstos mismos resulta más fácil. Por ello, creo que mi adaptación en el primer día respecto a la sala de clasificación de pacientes ha sido mejor que si hubiera rotado por allí antes.

Para explicar cómo un paciente acude a los distintos servicios del área de urgencias, es necesario conocer qué se realiza en el momento de llegada:

• Lo primero que se lleva a cabo es el la transmisión de los datos necesarios por parte de los pacientes al personal de administración para su reconocimiento.

• Después se le pide al paciente y acompañantes que esperen en la salita de espera hasta que el enfermero de la sala de triaje mencione su nombre para pasar.

• Cuando esto pasa, el enfermero de triaje realiza una primera valoración, breve y concisa del problema de salud que preocupa al paciente intentando hacer un pequeño cribado sobre algún otro problema. Esta valoración se realiza mediante un programa informático denominado ''Manchester'' donde se vuelcan todos los datos recogidos.

• A la vez que se realiza la valoración se hace una rápida toma de las constantes necesarias mediante la valoración del enfermero.

• Después, éste ubica al paciente con el mismo programa informático al área de urgencias conveniente para su tratamiento según su patología y estado general. Se imprime una hoja con los datos del triaje del paciente, se adjuntan pegatinas con los datos de reconocimiento y se entrega a la auxiliar de enfermería.

• Se pedirá al paciente que espere en la salita de espera hasta que el personal de apoyo de la zona le refiera dónde tiene que ir.

En general, esta es la forma frecuente por la que un paciente tiene que pasar en el servicio de urgencias antes de ser ubicado en una zona donde reciba el tratamiento. Algunos otros pacientes, por el riesgo vital que presenta su estado de salud, pasan directamente al box de críticos sin pasar por la sala de clasificación. Los datos de dichos pacientes serán recogidos por el personal de apoyo y comunicados al enfermero para que realice el triaje correspondiente.

Sin embargo, para seguir analizando y comentando durante esta semana las características y curiosidades del triaje en el blog, es necesario saber qué es, su historia, para qué se utiliza, cómo se lleva a cabo y por qué se realiza.

Para conocer qué es el triaje, se han reunido una serie de definiciones encontradas en diversas referencias bibliográficas: ''El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos''; ''El triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles''. Ambas definiciones hacen referencia al concepto de triaje en general, pues el triaje hospitalario no es el único existente (también existe el triaje extrahospitalario).

Para profundizar más en el concepto de triaje que nos conviene, el triaje hospitalario, he encontrado la siguiente definición: ''El triage en urgencias es la clasificación de los pacientes basado en su condición actual de salud, define además la prioridad para la atención de un paciente en el servicio de urgencias según la gravedad de su estado clínico y esta valoración clínica la realiza una enfermera profesional y/o médico''. Por lo tanto, sintetizando un poco la información en una definición breve y concisa, podemos definir el triaje hospitalario como ''un servicio de clasificación de los pacientes en base a su grado de urgencia''.

Históricamente, el término triaje se apoda del francés TRIER, que significa clasificar o escoger. Su uso se inció en el campo de batalla; fue el proceso mediante el cual los soldados con heridas mortales eran dejados a un lado para morir mientras aquellos con lesiones menores serias recibían tratamiento. Desde la perspectiva militar la prioridad era dada a los soldados con heridas o lesiones tratables quienes deberían regresar rápidamente al campo de batalla.

A partir de los años 1970 se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil; el objetivo de éste era la identificación rápida y adecuada de aquellas víctimas de trauma con lesiones graves para asegurarle la atención en un centro de trauma. Así mismo, que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados, para evitar el uso inadecuado del servicio de urgencias.

Recientemente, los sistemas de triage en urgencias se han implementado debido al congestionamiento de los servicios de urgencias por el mal uso que realiza el ciudadano de este recurso. Según las estadísticas, se estima que un alto porcentaje de pacientes que acuden a urgencias presentan problemas menores que se podrían solucionar en Atención Primaria.

A causa del exceso de pacientes que acude a las urgencias de los hospitales, se ve necesario realizar un filtro de prioridades antes de que dichos pacientes reciban tratamiento. El triaje es un instrumento o herramienta clínica cuyo objetivo principal es identificar la gravedad de la urgencia clínica para determinar el tiempo máximo de espera para ser atendido en la institución con el fin de disminuir la congestión del servicio.

De esta forma, se han de establecer unos criterios de atención referidos al tiempo de espera en relación con la gravedad de la urgencia. Dichos criterios se representan mediante colores y corresponden a:

                              

En el servicio de urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón, el triaje se realiza mediante un sistema informático denominado ''Manchester'' del cual hablaré en blogs siguientes. En medidas generales, el paciente acude a la sala de clasificación, donde se realiza la valoración primaria en la cual el enfermero propone el motivo de demanda del paciente, el grado de urgencia y tiempo de espera aproximado asignando un color de los arriba estipulados y el servicio de urgencias al que será trasladado para su tratamiento.

El triaje hospitalario no debería considerarse como un mero procedimiento administrativo, pues su objetivo principal es identificar el paciente en estado crítico y el nivel de urgencia de las demandas. Se trata de un instrumento clínico de clasificación que proporciona una gran ayuda para que el servicio de urgencias no se colapse. Este congestionamiento da lugar a que gran parte de los pacientes que requieren cuidados más complejos no los reciban de la mejor manera posible.

Como añadido, según me ha comentado el enfermero con el que he estado, se necesitan 3 meses de trabajo en el servicio de urgencias para poder realizar el triaje, aunque en la bibliografía consultada he objetivado que se requieren 12 meses. La verdad es que es un apartado del área de urgencias que da mucho respeto y que requiere bastante conocimiento para su realización, ya que desde aquí se proporciona la base mediante la cual se proporcionarán los cuidados al enfermo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Qué es el Triage en los Servicios de Urgencias (sitio en internet). MetroSalud. Disponible en: http://www.metrosalud.gov.co/inter/joomla/index.php/usuarios/triage. Acceso el 15 de abril 2013.

• Soler W., Gómez Muñoz M., Bragulat E., Álvarez A. El triaje: Herramienta Fundamental en Urgencias y Emergencias (sitio en internet). Scielo. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v33s1/original8.pdf. Acceso el 15 de abril 2013.

• Dueñas M., Velandia M. Triage Hospitalario (sitio en internet).  Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Disponible en: http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Enfermeria/Triage_hospitalario.pdf. Acceso el 15 de abril 2013.

• Sistema de Triage Manchester (sitio en internet). FBA consulting. Disponible en: https://fba-consulting.com/manchester.html. Acceso el 15 de abril 2013.

• Velandia Escobar M. L., Triage en Urgencia (sitio en internet). EnColombia. Disponible en:
  

  http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5102-triage.htm Acceso el 15 de abril 2013.

• 
  

  La importancia del Triage en Urgencias (sitio en internet). Conexión las Américas. Disponible

   en: http://conexionlasamericas.com/julio2012/paginas/importanciatriageurgencias.html. Acceso el 15 de abril 2013.

LA CRISIS HIPERTENSIVA

12/04/2013 La Crisis Hipertensiva, una Urgencia Que Puede Llegar a Ser Crítica.

Hoy viernes 12 de abril, en el área de observación de urgencias ha venido directamente desde el box de críticos un paciente con una crisis hipertensiva. 

El informe que nos transmitían las compañeras recogía datos de un hombre de unos 60 años que acudía a urgencias por dolor torácico. En la primera entrevista que se realizó en el box de críticos, él comentó que era hipertenso y que no se había tomado la medicación antihipertensiva durante algunos días. Este hecho es el que hizo sospechar a los médicos y enfermeros que se trataba de una crisis hipertensiva relacionada con el cese de la medicación antihipertensiva.

Una crisis hipertensiva es toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente. De forma arbitraria, sería una elevación grave de la presión arterial (PA) diastólica superior a los 120 ó 130 mmHg o de sistólica por encima de 210 mmHg. De forma menos rígida, algunos autores admiten la denominación de crisis hipertensivas para aquellas situaciones donde se presentan cifras de PA superiores a 180/110 mm Hg (estadío 3 de HTA) o bien de 115 mmHg de PAD. Según refiere el protocolo de la unidad, la primera definición es la más apropiada.

Las causas más comunes (aunque tengamos constancia de la causa en este caso) que pueden llevar a una persona a padecer una crisis hipertensiva son:

• Idiopática: probablemente si se producen por un fallo en los mecanismos reguladores de la PA.
• Por patología renal o vasculorrenal.
• Por patología endocrina: se deben al exceso de hormonas presoras.
• Ligadas a medicamentos.
• Otras causas: embarazo, síndromes hiperadrenérgicos, crisis hipertensivas en el seno de una HTA acelerada-maligna, por situaciones especiales (periquirúrgica, por patología neurológica...), etc.

Las crisis hipertensivas se pueden clasificar en 3 apartados dependiendo del grado de gravedad:

• Emergencias Hipertensivas (EH): es una elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos diana (corazón, cerebro, riñón, etc.), y que entraña un compromiso vital inmediato obligando a un descenso tensional en un plazo mínimo que puede ir desde varios minutos a uno máximo de una o varias horas, por lo general, con medicación parenteral. 

• Urgencias Hipertensivas Relativas (UHR): con este término se define a la elevación tensional que no se acompaña de lesiones que conlleven a un compromiso vital inmediato, permitiendo una corrección gradual entre las 24 y 48 horas siguientes a su producción. Se realiza mediante un fármaco por vía oral, ya que si baja muy rápidamente puede favorecerse la hipoperfusión de órganos diana.

• Falsas Urgencias Hipertensivas (FUH): son elevaciones tensionales producidas en su mayor parte por estados de ansiedad, patologías provocadas por dolor etc., y que no conllevan daño en órganos diana. Por lo general no precisan de tratamiento específico ya que ceden cuando lo hace la causa que las provocó.

Puesto que nuestro hombre presentaba dolor torácico y una TA de unos 210/115 según los informes, podemos englobar a este paciente dentro del grupo de personas que padecen una emergencia hipertensiva, ya que se acompañaba de una alteración cardíaca.

Por ello, el objetivo que se trató de conseguir en el box de críticos fue estabilizar la TA hasta valores algo más bajos y reducir el dolor torácico que presentaba, lo cual se logró en poco tiempo mediante un fármaco sublingual (no pude oirlo bien, pero según la bibliografía consultada creo que se trataba de nitroglicerina sublingual) y metamizol magnésico. La nitroglicerina es un fármaco empleado para reducir las medidas de TA por su efecto vasodilatador venoso.

Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipotensores es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• La reducción de la presión arterial de forma brusca puede provocar una isquemia en órganos diana (riñones, corazón y cerebro). Por ello, según indica el protocolo de la unidad, el objetivo primario es reducir las cifras de TA a: PAS: 160-170 mmHg; PAD: 100-110 mmHg.

• En ningún caso la presión arterial debería descender por debajo de las cifras habituales del paciente.

• Los fármacos antihipertensivos se utilizarán, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mínima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentará la dosis progresivamente y se asociarán otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.

• Antes de iniciar el tratamiento se descartará cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensión, que contraindique administrar un determinado fármaco.

En las emergencias hipertensivas el tratamiento inicial se basa en la administración del fármaco adecuado por vía parenteral o sublingual, ya que la mayoría de las crisis hipertensivas se controlan con un solo fármaco; y, aunque actualmente disponemos de un buen arsenal terapeútico hay que elegir el fármaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos: rapidez de acción, que esta sea progresiva y sostenida, que la acción sea proporcional a las cifras de PA iniciales, que su administración y dosificación sean fáciles, que actúen bien sobre las resistencias periféricas, que no interfieran la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y que carezcan de efectos secundarios limitantes. 

Tras la estabilización, nuestro paciente fue trasladado a observación para un seguimiento más exhaustivo y una valoración más detallada de su patología A su llegada, el hombre se encontraba consciente y orientado, eupneico, normotenso y con el resto de constantes vitales estables. No presentaba dolor ni alteraciones en el electrocardiograma.

En este tipo de pacientes, el protocolo de actuación tiene como primera premisa realizar una amplia anamnesis. Puesto que en el box de críticos se habían canalizado dos vías venosas periféricas y se habían llevado a cabo las obtenciones sanguíneas pertinentes, la única labor enfermera a su llegada fue la realización de otro electrocardiograma (sin dolor), la observación de signos y síntomas, toma de constantes y colocación de un monitor.

La anamnesis, que la realiza medicina junto con enfermería,  ha de tener en cuenta la edad del paciente, sus antecedentes personales, el tratamiento que toma, el motivo de la urgencia y los signos y síntomas que presenta el afectado. En cuanto al síntoma más relevante que presentaba el paciente en el box de críticos, el dolor torácico, es muy importante valorar la localización, si es fijo o se irradia, el tipo, la duración del mismo y se ha de valorar por parte del personal sanitario si ese dolor coincide con cambios en el electrocardiograma.

Con el paciente monitorizado y estable, el protocolo de la unidad sugiere la administración de un suero glucosado al 5% de mantenimiento y realizar un sondaje vesical para comprobar la perfusión renal y controlar hemodinámicamente al paciente. Durante el tiempo que estuve en el turno, en ningún momento vi que estas dos medidas se llevaran a cabo. Espero que la explicación fuera que hubiera un criterio clínico evidente para no realizarlas. Intentaré averiguar el por qué  y así aprender más sobre este tipo de patologías.

Se deben medir las cifras de TA y FC de manera horaria, comprobando de esta forma la estabilización del paciente. Esta medida si que se llevo a cabo, ya que el enfermero que se encargaba de dicho paciente era muy meticuloso con este tema, actitud que veo correcta y muy profesional.

METAS

BUEN CONTROL: < 140 / 90 mmHg

DIABÉTICOS: < 130 / 80 mmHg

ANCIANOS: < 140 mmHg

E.C.V. I.M. : No hay consenso

NEFROPATÍAS: < 130 / 80 mmHg

Por último, la realización de un electrocardiograma en las situaciones que el paciente refiera dolor resulta necesario para evaluar un posible evento isquémico si hay alteraciones en el trazado. Durante el turno en el que yo estuve, el paciente hizo referencia 1 vez a un dolor de tipo punzante cerca del 5º espacio intercostal en la línea axilar que parecía quedarse fijo. El electrocardiograma no dio ningún resultado alterado, por lo que el médico vio oportuno administrar paracetamol 1g IV, con lo que más tarde cesó el dolor.

Durante el resto del turno en el que estuve, el hombre no volvió a referir dolor y la crisis parecía totalmente controlada. Espero que su evolución fuera buena y que no volviera a presentar ninguna complicación.

El proceso de actuación ante este tipo de urgencias hospitalarias me parece bastante menos complejo que el que se lleva a cabo en otro tipo de patologías. Los medicamentos utilizados son conocidos, y en general el resultado del tratamiento suele ser positivo si se lleva a cabo de la forma adecuada. Por otro lado, hay que tener en cuenta que una HTA sostenida puede provocar alteraciones en distintos órganos diana que pueden complicar gravemente el pronóstico. Por ello, aunque sea una patología cuyo procedimiento de actuación, como he comentado, es menos complicado, nunca hay que perder de vista el objetivo del tratamiento, que es la disminución de la TA. Para ello, el trabajo en equipo debe ser coordinado y enfermería debe saber manejar las dosis de medicación, pues es quizá el apartado más importante respecto al tratamiento de esta urgencia hospitalaria.

Como conclusión, me gustaría comentar que el trabajo de enfermería no termina aquí. Como futuro enfermero veo necesario la reeducación de este paciente sobre la enfermedad en sí, el tratamiento y la importancia de no abandonarlo, así como las posibles complicaciones potenciales. Se debe de realizar un seguimiento más intenso por parte de su médico y enfermero de atención primaria para evitar que en un futuro esta situación pueda volver a ocurrir. El objetivo final es concienciar y educar al paciente sobre la repercusión que tiene su enfermedad para que éste mismo pueda prevenir las complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Martín Riboó E., García Criado E.I. Miembros de la SAHTA Actualización de las Crisis Hipertensivas (sitio en internet). Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: http://www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20098.pdf. Acceso el 12 de abril 2013.

• Urgencias y Emergencias Hipertensivas (sitio en internet). Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-emergencias-hipertensivas/#2678. Acceso el 12 de abril 2013.

• García Arias C., Boscá Crespo A.R., Castells Bescós E., Sánchez Chaparro M.A. Crisis Hipertensivas (sitio en internet). El Médico Interactivo. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/crihta.pdf. Acceso el 12 de abril 2013.

• Martín Sánchez M. HTA.Crisis Hipertensiva: Caso Clínico. Protocolo de Urgencias. Hospital Fundación de Alcorcón.

• Félix J. Manejo y Control de la Crisis Hipertensiva (sitio en internet). Servicios Mediplan Margarita. Disponible en: http://www.serviciosmediplan.com/content/healthnews_control-de-la-crisis-hipertensiva.html. Acceso el 13 de abril 2013.