LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

05/04/2013 La Hemorragia Digestiva Alta (HDA), un problema muy habitual en urgencias.

Hoy viernes 5 de abril, el área de observación del servicio de urgencias ha estado bastante menos transitado que el resto de días. En las primeras horas de la mañana había aproximadamente un 70% de camas ocupadas, las cuales han ido vaciándose más tarde con el ingreso de algunos pacientes a otras plantas o mediante el alta médica.

Tal es así, que no ha habido realmente un incidente que me haya llamado la atención de gran manera. Sin embargo, hay algo que si que me ha estado llamando mucho la atención a lo largo de esta semana en observación: una de las patologías más habituales allí era la hemorragia digestiva alta, lo cual me resultaba extraño ya que en los rotatorios anteriores no he podido tener la oportunidad de verla. Me he dado cuenta que un gran porcentaje de pacientes que acuden a urgencias, acuden precisamente por esta patología en concreto. Por ello, y porque creo que buscando bibliografía sobre ella aprenderé mucho mejor su tratamiento, he visto oportuno dedicar este blog de hoy a hablar de la hemorragia digestiva alta.

Para entender bien todo su proceso, primero resulta primordial conocer bien qué es y su fisiopatología. La hemorragia digestiva alta es todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno (Esfínter Esofágico Superior y Angulo de Treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal). La salida al exterior de dicha sangre, normalmente se produce por hematemésis o melenas y su forma de presentación está quizá más ligada a la magnitud y al ritmo del sangrado que a la localización de su fuente etiológica.

Como he mencionado, los pacientes con esta patología son de los que más transitan el servicio de urgencias (es la urgencia gastroenterologica más frecuente). Al producirse un sangrado activo en el interior del organismo (que no se puede comprimir para interrumpirlo) y en grandes ocasiones una pérdida de sangre significativa, desde triaje suelen trasladar a los pacientes con esta patología directamente al área de observación para llevar a cabo una valoración más minuciosa y un tratamiento más completo.

En toda esta semana, ya he podido ver en el área de observación unos 5 pacientes con hemorragia digestiva alta. Sin embargo, hay que tener en cuenta que aunque es la misma patología, cada persona es un mundo en el cual hay miles de historias en el ámbito psicosocial, por lo cual ni los factores de riesgo serán los mismos, ni la forma de manifestarse, ni el tratamiento que se ha de impartir (además de la cantidad de sangrado y la localización). 

Sin embargo, si que es lógico que para un mejor manejo clínico y de forma científica tener una clasificación de estas patologías, nos podemos encontrar con 3 tipos de hemorragias digestivas altas según su gravedad:

• LEVE: en la cual la magnitud de la pérdida es pequeña (500-700 ml). Los signos clínicos más frecuentes son taquicardia, hipotensión ortostática y frialdad de pies y manos.

• MODERADA: la pérdida de sangre es más importante (1200-1750 ml). Los signos clínicos más frecuentes son taquicardia, hipotensión arterial (sugiere una pérdida de entre el 10-20% de la volemia), disminución de la presión del pulso, inquietud, sudoración, palidez y oliguria.

• GRAVE: la pérdida de sangre es muy intensa (1750-2500 ml). Los signos clínicos son mucho más evidentes: taquicardia superior a 120 lpm, hipotensión arterial sistólica menor de 60 mmHg, estupor, palidez extrema, extremidades frías y anuria.

Teniendo esto en cuenta, es obvio pensar que una forma de valorar la gravedad de la patología es prestar gran atención a los signos y síntomas, lo cual es una labor de enfermería importantísima. Por ello, el mejor área de urgencias donde se puede desarrollar un seguimiento puro a pacientes con estas patologías es el área de observación. Sin embargo, los pacientes que se encuentran más graves suelen ir a otros servicios más equipados y con más recursos. En el momento en que una hemorragia digestiva alta se complica, lo conveniente es trasladar al paciente a Reanimación o Cuidados Intensivos para un tratamiento más exhaustivo. 

Como ya he dicho, esta patología esta sujeta a una gran variedad de factores de riesgo, que son:

•  Ulcera gastroduodenal.
•  Fármacos (AINES, Alcohol, Anti Conceptivos Orales... )
•  Lesiones neurológicas agudas.
•  Quemaduras extensas.
•  Coagulopatías.
•  Insuficiencia respiratoria.
•  Cirrosis.
•  Sepsis.
•  Síndrome urémico- Insuficiencia renal.
•  Colonización por H. Pylori.
•  Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren ).

Ya que cada paciente puede presentar características muy distintas en relación con esta patología (como por ejemplo los factores de riesgo arriba descritos), hay que hacer hincapié en realizar un buen manejo inicial de la persona afectada. Hace falta saber:

• El factor o los factores de riesgo que le han llevado a padecerla y si es posible suprimirlos.
• La etiología de la hemorragia digestiva alta: varicial (que ocurre en un alto porcentaje en pacientes con cirrosis hepática y con un 30% aproximadamente de mortalidad si el sangrado es grave) y no varicial (úlceras pépticas, erosiones gastrointestinales, esofagitis, neoplasias...).
• Conocer los signos y síntomas:  si el paciente vomitó o no sangre (oscuridad de ésta, si es fresca...), si consume medicamentos como aspirina o AINES, si consume alcohol...
• Examen físico: el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presión arterial,  signos de daño hepático crónico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
• La forma de presentación del sangrado: anemia, melenas (eliminación de heces negruzcas, de olor fétido), vómito en borra de café (digestión de la sangre por el ácido clorhídrico del estómago), hematoquecia (eliminación de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA) o SOMF (eliminación de restos hemáticos con las heces determinado por métodos de laboratorio).
• La gravedad de la patología: volumen de sangrado y signos característicos.

La entrevista y el examen físico están dirigidos a determinar el sitio de sangrado, la probable etiología, el volumen de la perdida y los factores precipitantes, aunque no siempre se pueden obtener todas las respuestas en este punto. Además, hay que tener en cuenta que todas las formas de HDA en su curso pueden evolucionar de forma inquietante, ya sea por persistencia del sangrado, intensificación o recidiva del mismo. Por ello, la enfermera tendrá que estar en todo momento pendiente de posibles signos y síntomas que hagan sospechar de ello.

A este nivel, sabiendo qué es una hemorragia digestiva alta, los tipos que hay según la gravedad, los factores de riesgo y la valoración que hay que tener en cuenta para su tratamiento, lo siguiente respecto a la patología es conocer la forma de actuación para eliminar el sangrado.

En el servicio de urgencias, lo primero que tiene que haber es un triaje. El o la paciente pasa la primera valoración enfermera  y allí se le proporciona un color según su gravedad. Al ser un sangrado activo, se le da una prioridad alta, lo cual significa tratamiento inmediato o casi inmediato. Debido a que se trata de una patología que requiere la observación minuciosa del equipo, el paciente ha de ir directamente al área de observación.

• A su llegada, lo primero que una enfermera debe realizar por protocolo es la canalización de una vía venosa periférica, preferentemente en el brazo derecho (porque en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izquierdo y por lo tanto pueden ocluir la vía). Además, se aprovecha el pinchazo de la vía para realizar una analítica de sangre (importante medición del hematocrito y la hemoglobina en sangre).

• Se deben de controlar muchas variables, como son las constantes vitales, la diuresis y el electrocardiograma. Por ello, por parte de enfermería, la labor que sigue a la canalización de la vía es la elaboración de un electrocardiograma y la conexión del paciente a un monitor permanente para la medición de dichas constantes. Más tarde se realizará el sondaje vesical para el control de la diurésis y la valoración de la perfusión periférica.

• En principio, lo indicado es la reposición de volumen mediante cristaloides o coloides. Se canaliza una segunda vía venosa periférica para seguir reponiendo líquidos y normalizar la tensión arterial (que en hemorragias moderadas y altas es baja).

• En los pacientes con sangrado varicial, masivo es necesario considerar la necesidad de proteger la vía aérea. Aunque, como queda mencionado, dichos pacientes tan graves se trasladan a otros servicios del hospital.

Este sería más o menos el procedimiento de actuación a la llegada de un paciente con hemorragia digestiva alta en el área de observación, ya que en un primer momento se necesita una serie de pasos incluso antes de realizar las técnicas diagnósticas puras como por ejemplo la endoscopia. Posterior a estos pasos, se realiza la evaluación diagnóstica para comprobar la localización y la magnitud del sangrado. Estas técnicas de evaluación son:

• La colocación de una sonda nasogástrica: es de gran utilidad para la confirmación diagnóstica y permite la limpieza del estómago facilitando la realización del estudio endoscópico. El débito sanguíneo confirma la hemorragia, sin embargo un débito no hemático no lo descarta ya que la hemorragia puede haber cesado espontáneamente.
• Se realiza un tacto rectal para valorar si la hemorragia está asociada a lesiones locales (lo cual sería signo de hemorragia digestiva baja que no es el caso).
• Estudio endoscópico: es de vital importancia tanto diagnostica como terapéutica y su realización ha demostrado reducir el periodo de internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo. Según el protocolo del hospital, es necesario administrar fármacos vasoactivos antes de la endoscopia diagnóstica y durante 2-5 días.

Luego de confirmar que la gravedad de la hemorragia y la localización de la misma, se llevará a cabo el tratamiento farmacológico, pues al paciente hasta el momento sólo se le ha perfundido líquido (y fármacos vasoactivos) y controlado las constantes vitales.

El tratamiento farmacológico debe ir encaminado al control hemodinámico del paciente, lograr el cese del sangrado, prevenir su recurrencia y eliminar la causa desencadenante y sus complicaciones. 

Para el control hemodinámico, se emplea la utilización de fluidoterapia como he comentado antes. Sin embargo, hay pacientes en los cuales las analíticas obtenidas anteriormente dan ciertos valores alterados: en aquellos con hemoglobina menor a 7 mg/dl o hematocrito menor a 30 % si presenta antecedentes 

coronarios, se hace necesario solicitar la infusión de glóbulos rojos; además, en caso de recuento plaquetario menor a 50000 /ml es lícito infundir un concentrado de plaquetas. En caso de necesitarlo, se deberá utilizar una vía venosa periférica en la cual solo esté pasando suero o canalizar otra más.

Por otro lado, para eliminar el sangrado y corregir la causa desencadentante disponemos de una serie de fármacos y drogas que, además, pueden inducir a la cicatrización. 

Los fármacos más utilizados son:

• Ranitidina: es un antagoniza los receptores H₂ de la histamina de las células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ácido gástrico y reduce la producción de pepsina. Es el fármaco más utilizado, en dosis de 300 mg de forma parenteral IV hasta el cese del sangrado completando luego el tratamiento por vía oral.
• Omeprazol: es un inhibidor de la bomba de protones que anula la secreción de ácido en el estómago aumentando el pH. La terapéutica con omeprazol IV en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/h por lo menos durante 72 horas en pacientes con estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad. Es el fármaco más utilizado por el servicio de urgencias del Hospital de Alcorcón para este tipo de casos.

• Se ha demostrado que la profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes incrementa la supervivencia, por lo que según el protocolo del hospital resulta idóneo realizarla. Ésta se lleva a cabo mediante ceftriaxona IV 1g/24h durante 7 días.

Como añadido, para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, hay otras opciones como terapias endoscópicas de diferentes tipos (inyección de sustancias esclerosantes, electrocoagulación mono y bipolar, fotocoagulación con láser...), tratamientos quirúrgicos, taponamiento esofágico... Aunque en este caso me he posicionado en gran medida sobre las terapias que he podido ver con mis propios ojos. 

Además, en este blog no he descrito el procedimiento de actuación ni el tratamiento que se ha de llevar a cabo con un paciente con HDA grave, ya que frecuentemente son trasladados a otras unidades más equipadas y no he tenido la oportunidad de contemplarlo.

Me gustaría profundizar brevemente en el aspecto psicosocial que rodea a este tipo de pacientes. Las personas que padecen un episodio de HDA suelen (no todos) vivir situaciones muy difíciles en el centro donde son antendidos. No es solo por el hecho de sufrir la enfermedad, si no de saber que estas perdiendo sangre en el interior de tu mismo cuerpo y que se está expulsando por zonas por las que no se debe. Además, la familia, en gran cantidad de ocasiones empeora el estado del paciente al ponerle más nervioso, pues es un momento de ansiedad que no todo el mundo sabe controlar. Por ello, creo que una labor importante de enfermería es la de tranquilizar, tranquilizar tanto al paciente como a los familiares, pues el exceso de estrés nunca es bueno para el correcto desarrollo de la patología.

Sin embargo, he reflexionado sobre este tema y pienso que resulta muy difícil saber controlar la situación. Me he intentado posicionar y creo que me resultaría complicado saber qué decir y cómo actuar. Espero que ese plus me lo de la experiencia, tanto en el prácticum como en mi futuro como enfermero, pues en el trato educado y profesional con los pacientes reside el aumento de su confianza.

Como conclusión del blog sobre este tema, me gustaría decir que la hemorragia digestiva alta no es una patología fácil de afrontar. Se trata de una enfermedad con una gran cantidad de variables, manifestaciones y tratamientos y en la cual el control hemodinámico quizá es lo más importante. Enfermería ha de saber cómo manejar la situación y como puntos primordiales encontramos la observación de los signos y síntomas, el correcto manejo de la medicación y la ayuda al afrontamiento psicológico del paciente y los familiares. Me gustaría seguir tratando con pacientes de este tipo, para comprobar de una forma más clara todas esas terapias que he mencionado y aumentar mis conocimientos sobre esta patología.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Hemorragia Digestiva Alta (sitio en internet). IntraMed. Disponible en: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_34.pdf. Acceso el 6 de abril 2013.

• Pontificia Universidad Católica de Chile. Hemorragia Digestiva Alta (sitio en internet). Escuela de Medicina Universidad Pontificia de Chile. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_019.html. Acceso el 6 de abril 2013.
• Ranitidina (sitio en internet). Vademecum. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-ranitidina-a02ba02. Acceso el 6 de abril 2013.

• Omeprazol (sitio en internet). Vademecum. Disponible en: http://www.vademecum.es/principios-activos-omeprazol-a02bc01. Acceso el 6 de abril 2013.

• Waldbaun C.A., Pignataro S.B. Hemorragia Digestiva Alta. En: Pusajó J.F., Egurrolam M.A.,Hernández M.S., Rodríguez A.H. Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hernández Editores. Material Protegido por Derechos de Autor. Disponible en: http://books.google.es/books?id=ija5Hy939qYC&pg=PA453&dq=hemorragia+digestiva+alta&hl=es&sa=X&ei=TXlhUZCrEIjT7AbbyYHABA&redir_esc=y#v=onepage&q=hemorragia%20digestiva%20alta&f=false. Acceso el 6 de abril 2013.

• Unidad Digestivo FHA. Protocolo HDA por VVEE. Madrid: 2006.