CRISIS CONVULSIVAS

09/04/2013 Crisis Convulsivas.

El día de hoy en el área de observación de urgencias ha sido muy tranquilo. En comparación con el día anterior no ha tenido nada que ver.

Hoy me he sentido mucho más seguro, teniendo a todos los pacientes controlados y todo organizado como a mi me gusta. Muchos de los pacientes que se encontraban a primera hora han ido ingresando y han venido pocos nuevos, por lo que la sala de observación se estaba quedando vacía.

Sobre la 1 del mediodía, ha venido una mujer con una posible crisis convulsiva. Se trataba de una paciente de unos 40 años, sin apenas antecedentes de importancia, la cual ha sido trasladada de urgencias por la ambulancia al hospital. Según nos han comentado en el triaje, ha sufrido lo que parece ser una crisis convulsiva sin fiebre durante menos de 1 minuto.

Una crisis convulsiva es un trastorno neurológico que afecta a la actividad eléctrica del cerebro y que hace que las personas sean más susceptibles a tener convulsiones. Es uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso y afecta a personas de todas las edades, razas y origen étnico.

A su llegada al servicio de observación la mujer se encontraba perfectamente, sin ningún signo ni síntoma de interés. El motivo de trasladarla a observación ha sido en mayor medida para controlarla y comprobar que no volvía a pasar y, si pasaba, observar cómo se manifestaba.

Dado que era una paciente que había recibido atención médica por primera vez sobre este problema, lo que se ha hecho en primera estancia ha sido una exploración general primaria mediante la observación. Ya que parecía que se encontraba en buen estado, le hemos canalizado una vía venosa periférica junto con la analítica (bioquímica y hemograma). Le hemos hecho un electrocardiograma y tomado las constantes vitales. Todo estaba en orden.

Realizados ya estos pasos, se ha hecho una evaluación que es común en todos los pacientes con esta patología para clasificarla en uno de los dos grupos que a continuación se describen:

• Enfermos que retornan a su situación basal: son aquellos que se han recuperado y su exploración es normal o tienen alteraciones focales producidas por una enfermedad crónica ya conocida, por ejemplo déficit debido a un ictus antiguo o una encefalopatía perinatal estática.

• Enfermos que presentan un déficit nuevo persistente: son pacientes que en las semanas previas o en las 2 horas posteriores al ataque presentan una alteración en la exploración general o neurológica, o en las pruebas analíticas que es nueva o no ha sido estudiada adecuadamente con anterioridad.

Teniendo en cuenta los criterios de ambos grupos, nuestra paciente respondia en gran medida a los del primer punto descrito.

Los paciente que padecen esta patología pueden experimentar una sola convulsión o muchas convulsiones. Sin embargo, dichas convulsiones pueden responder a multitud de factores de riesgo que pueden llegar o no a conocerse:

- En niños, adolescentes y adultos:
    Alcohol o drogas.
    Traumatismo en la cabeza.
    Infecciones.
    Condiciones congénitas.
    Factores genéticos.
    Razones desconocidas.
- Otras posibles causas de las convulsiones pueden incluir las siguientes:
    Un tumor cerebral.
    Problemas neurológicos.
    Síndrome de abstinencia de drogas.
    Medicamentos.

Como añadido, en este grupo de pacientes se tienen que realizar los siguientes estudios para conocer mejor la patología en concreto y los posibles factores de riesgo:

• Historia clínica y exploración general y neurológica
• Descripción del ataque por testigo
• 

  Anamnesis sobre factores de riesgo para crisis epilépticas: traumatismo craneoencefálico, encefalopatía perinatal, convulsiones febriles, historia familiar de crisis, enfermedad neurológica o sistémica, utilización de drogas y fármacos
• Bioquímica sanguínea con enzimas hepáticos, creatinina/urea, Na, K, Mg, Ca, proteinas totales y glucosa
• Hematíes, leucocitos, recuento leucocitario, plaquetas, hematocrito y hemoglobina
• Toxicología: anfetaminas, cocaína, opiáceos, tricíclicos, neurolépticos

Con el fin de diagnosticar el tipo de crisis se ha de hacer también un electroencefalograma y una resonancia magnética cerebral. De esta forma, podremos comprobar la actividad eléctrica cerebral y objetivar si ha sido o no puntual y la posible causa.

En cuanto al tipo de convulsión, hay varios, aunque no se ha podido saber cuál por el hecho de que la mujer ha pedido el alta voluntaria. Este hecho se ha producido de la siguiente manera: me encontraba en el mostrador en el momento que la mujer me ha llamado. Estaba llorando, por lo que he preguntado qué la pasaba. Me comentaba que estaba algo asustada y que queria pedir el alta voluntaria porque se lo había dicho su marido por teléfono y la podían despedir si no iba al trabajo.

Toda esta situación me ha venido algo grande siendo tan repentina, por lo que la he respondido como he creído conveniente intentando ver los beneficios y los perjuicios de su situación. Sin embargo, creo que me he quedado corto profundizando, pues creo que no la he ayudado todo lo que podía, seguramente por mi inexperiencia en casos tan emocionales. Por lo tanto, como he visto que no he aclarado mucho el dilema y mi ayuda no ha sido del todo satisfactoria, he optado por comentárselo tanto a la enfermera como al médico, para ver si ellos podían proporcionarla mejor información y un apoyo más profesional.

Reflexionando sobre esto, he pensado que la mujer podría estar viviendo un problema social, el cual aumentaba su situación de nerviosismo y su miedo. En tal situación, no he sabido actuar proporcionándole todo lo necesario para tranquilizarla, por lo que he necesitado ayuda.

Por un lado, he de decir que me habría gustado poder calmar su ansiedad, sabiendo controlar la situación y pudiendo prestar mi ayuda en lo que necesitase. Aunque, también creo que he obrado bien, reconociendo mi falta de experiencia y pidiendo ayuda en el momento ya que de ese modo la paciente ha podido ser atendida debidamente.

Finalmente, la mujer ha optado por seguir adelante con su decisión y pedir el alta voluntaria. El alta voluntaria no es más que manifestación del derecho moral, y actualmente también recogido explícitamente en la legislación, que tienen los pacientes de rechazar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tanto si estos se han puesto ya en marcha (suspensión o retirada) como antes de ser iniciados. En estas circunstancias se pueden dar dos casos: pacientes que ya han sido valorados por el médico y están esperando resultados de pruebas complementarias o en observación, o pacientes que aún no han sido valorados por el médico. Dado que esta mujer era del primer grupo habría sido aconsejable darle una copia del informe con los datos recabados hasta ese momento, haciéndose constar que el alta es voluntaria. Se puede recomendar al paciente que continúe los estudios en su médico.

La paciente ha recurrido al alta voluntaria sin haber sido sometida a estudios diagnósticos ni haber recibido un trataimento para su problema. Me gustaría haber profundizado más en la razón por la que ha pedido el alta, ya que para ello dicha razón tenía que ser más importante que su estado de salud.

En cuanto al tratamiento, el protocolo del hospital sugiere lo siguiente: pacientes en los que no hay antecedentes de enfermedad neurológica, la exploración neurológica es normal, y el EEG y la RM son normales, ofrecer la opción de no tratar y valorar por el médico de atención primaria.

Concluyendo el blog, me gustaría comentar que el tema más interesante para mí sobre este caso ha sido todo lo referente al alta voluntaria. Hay tantas historias y tantos problemas, tanto biológicos como sociales, que no podemos valorar a un paciente simplemente por su patología. Este caso es el idóneo para demostrarlo, pues la mujer ha priorizado su problema social antes que la alteración de su estado de salud. Si de algo hay que estar seguro, es que todo el entorno que rodea a cada paciente y sus asuntos personales pueden influir de una forma muy exhaustiva en el manejo de la enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Barriga F.J. Protocolo de Evaluación desde Urgencias de Crisis Epilépticas y Epilepsias. Hospital Fundación de Alcorcón.

• Centro Neurológico ABC. Crisis Convulsivas (sitio en internet). Centro Médico ABC. Disponible en: http://www.abchospital.com/turismo-medico/informacion-adicional/centro-neurologico/Crisis_Convulsivas.pdf. Acceso el 9 de abril 2013.

• Garrido J. A., Solloso C. Relación médico-paciente, asistencia y problemas éticos en el servicio de urgencias. Etica de los Cuidados. 2008 ene-jun;1(1). Disponible en: http://www.index-f.com/eticuidado/n1/et6735.php. Acceso el 9 de abril 2013.