LA CRISIS HIPERTENSIVA

12/04/2013 La Crisis Hipertensiva, una Urgencia Que Puede Llegar a Ser Crítica.

Hoy viernes 12 de abril, en el área de observación de urgencias ha venido directamente desde el box de críticos un paciente con una crisis hipertensiva. 

El informe que nos transmitían las compañeras recogía datos de un hombre de unos 60 años que acudía a urgencias por dolor torácico. En la primera entrevista que se realizó en el box de críticos, él comentó que era hipertenso y que no se había tomado la medicación antihipertensiva durante algunos días. Este hecho es el que hizo sospechar a los médicos y enfermeros que se trataba de una crisis hipertensiva relacionada con el cese de la medicación antihipertensiva.

Una crisis hipertensiva es toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente. De forma arbitraria, sería una elevación grave de la presión arterial (PA) diastólica superior a los 120 ó 130 mmHg o de sistólica por encima de 210 mmHg. De forma menos rígida, algunos autores admiten la denominación de crisis hipertensivas para aquellas situaciones donde se presentan cifras de PA superiores a 180/110 mm Hg (estadío 3 de HTA) o bien de 115 mmHg de PAD. Según refiere el protocolo de la unidad, la primera definición es la más apropiada.

Las causas más comunes (aunque tengamos constancia de la causa en este caso) que pueden llevar a una persona a padecer una crisis hipertensiva son:

• Idiopática: probablemente si se producen por un fallo en los mecanismos reguladores de la PA.
• Por patología renal o vasculorrenal.
• Por patología endocrina: se deben al exceso de hormonas presoras.
• Ligadas a medicamentos.
• Otras causas: embarazo, síndromes hiperadrenérgicos, crisis hipertensivas en el seno de una HTA acelerada-maligna, por situaciones especiales (periquirúrgica, por patología neurológica...), etc.

Las crisis hipertensivas se pueden clasificar en 3 apartados dependiendo del grado de gravedad:

• Emergencias Hipertensivas (EH): es una elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos diana (corazón, cerebro, riñón, etc.), y que entraña un compromiso vital inmediato obligando a un descenso tensional en un plazo mínimo que puede ir desde varios minutos a uno máximo de una o varias horas, por lo general, con medicación parenteral. 

• Urgencias Hipertensivas Relativas (UHR): con este término se define a la elevación tensional que no se acompaña de lesiones que conlleven a un compromiso vital inmediato, permitiendo una corrección gradual entre las 24 y 48 horas siguientes a su producción. Se realiza mediante un fármaco por vía oral, ya que si baja muy rápidamente puede favorecerse la hipoperfusión de órganos diana.

• Falsas Urgencias Hipertensivas (FUH): son elevaciones tensionales producidas en su mayor parte por estados de ansiedad, patologías provocadas por dolor etc., y que no conllevan daño en órganos diana. Por lo general no precisan de tratamiento específico ya que ceden cuando lo hace la causa que las provocó.

Puesto que nuestro hombre presentaba dolor torácico y una TA de unos 210/115 según los informes, podemos englobar a este paciente dentro del grupo de personas que padecen una emergencia hipertensiva, ya que se acompañaba de una alteración cardíaca.

Por ello, el objetivo que se trató de conseguir en el box de críticos fue estabilizar la TA hasta valores algo más bajos y reducir el dolor torácico que presentaba, lo cual se logró en poco tiempo mediante un fármaco sublingual (no pude oirlo bien, pero según la bibliografía consultada creo que se trataba de nitroglicerina sublingual) y metamizol magnésico. La nitroglicerina es un fármaco empleado para reducir las medidas de TA por su efecto vasodilatador venoso.

Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipotensores es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• La reducción de la presión arterial de forma brusca puede provocar una isquemia en órganos diana (riñones, corazón y cerebro). Por ello, según indica el protocolo de la unidad, el objetivo primario es reducir las cifras de TA a: PAS: 160-170 mmHg; PAD: 100-110 mmHg.

• En ningún caso la presión arterial debería descender por debajo de las cifras habituales del paciente.

• Los fármacos antihipertensivos se utilizarán, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mínima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentará la dosis progresivamente y se asociarán otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.

• Antes de iniciar el tratamiento se descartará cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensión, que contraindique administrar un determinado fármaco.

En las emergencias hipertensivas el tratamiento inicial se basa en la administración del fármaco adecuado por vía parenteral o sublingual, ya que la mayoría de las crisis hipertensivas se controlan con un solo fármaco; y, aunque actualmente disponemos de un buen arsenal terapeútico hay que elegir el fármaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos: rapidez de acción, que esta sea progresiva y sostenida, que la acción sea proporcional a las cifras de PA iniciales, que su administración y dosificación sean fáciles, que actúen bien sobre las resistencias periféricas, que no interfieran la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y que carezcan de efectos secundarios limitantes. 

Tras la estabilización, nuestro paciente fue trasladado a observación para un seguimiento más exhaustivo y una valoración más detallada de su patología A su llegada, el hombre se encontraba consciente y orientado, eupneico, normotenso y con el resto de constantes vitales estables. No presentaba dolor ni alteraciones en el electrocardiograma.

En este tipo de pacientes, el protocolo de actuación tiene como primera premisa realizar una amplia anamnesis. Puesto que en el box de críticos se habían canalizado dos vías venosas periféricas y se habían llevado a cabo las obtenciones sanguíneas pertinentes, la única labor enfermera a su llegada fue la realización de otro electrocardiograma (sin dolor), la observación de signos y síntomas, toma de constantes y colocación de un monitor.

La anamnesis, que la realiza medicina junto con enfermería,  ha de tener en cuenta la edad del paciente, sus antecedentes personales, el tratamiento que toma, el motivo de la urgencia y los signos y síntomas que presenta el afectado. En cuanto al síntoma más relevante que presentaba el paciente en el box de críticos, el dolor torácico, es muy importante valorar la localización, si es fijo o se irradia, el tipo, la duración del mismo y se ha de valorar por parte del personal sanitario si ese dolor coincide con cambios en el electrocardiograma.

Con el paciente monitorizado y estable, el protocolo de la unidad sugiere la administración de un suero glucosado al 5% de mantenimiento y realizar un sondaje vesical para comprobar la perfusión renal y controlar hemodinámicamente al paciente. Durante el tiempo que estuve en el turno, en ningún momento vi que estas dos medidas se llevaran a cabo. Espero que la explicación fuera que hubiera un criterio clínico evidente para no realizarlas. Intentaré averiguar el por qué  y así aprender más sobre este tipo de patologías.

Se deben medir las cifras de TA y FC de manera horaria, comprobando de esta forma la estabilización del paciente. Esta medida si que se llevo a cabo, ya que el enfermero que se encargaba de dicho paciente era muy meticuloso con este tema, actitud que veo correcta y muy profesional.

METAS

BUEN CONTROL: < 140 / 90 mmHg

DIABÉTICOS: < 130 / 80 mmHg

ANCIANOS: < 140 mmHg

E.C.V. I.M. : No hay consenso

NEFROPATÍAS: < 130 / 80 mmHg

Por último, la realización de un electrocardiograma en las situaciones que el paciente refiera dolor resulta necesario para evaluar un posible evento isquémico si hay alteraciones en el trazado. Durante el turno en el que yo estuve, el paciente hizo referencia 1 vez a un dolor de tipo punzante cerca del 5º espacio intercostal en la línea axilar que parecía quedarse fijo. El electrocardiograma no dio ningún resultado alterado, por lo que el médico vio oportuno administrar paracetamol 1g IV, con lo que más tarde cesó el dolor.

Durante el resto del turno en el que estuve, el hombre no volvió a referir dolor y la crisis parecía totalmente controlada. Espero que su evolución fuera buena y que no volviera a presentar ninguna complicación.

El proceso de actuación ante este tipo de urgencias hospitalarias me parece bastante menos complejo que el que se lleva a cabo en otro tipo de patologías. Los medicamentos utilizados son conocidos, y en general el resultado del tratamiento suele ser positivo si se lleva a cabo de la forma adecuada. Por otro lado, hay que tener en cuenta que una HTA sostenida puede provocar alteraciones en distintos órganos diana que pueden complicar gravemente el pronóstico. Por ello, aunque sea una patología cuyo procedimiento de actuación, como he comentado, es menos complicado, nunca hay que perder de vista el objetivo del tratamiento, que es la disminución de la TA. Para ello, el trabajo en equipo debe ser coordinado y enfermería debe saber manejar las dosis de medicación, pues es quizá el apartado más importante respecto al tratamiento de esta urgencia hospitalaria.

Como conclusión, me gustaría comentar que el trabajo de enfermería no termina aquí. Como futuro enfermero veo necesario la reeducación de este paciente sobre la enfermedad en sí, el tratamiento y la importancia de no abandonarlo, así como las posibles complicaciones potenciales. Se debe de realizar un seguimiento más intenso por parte de su médico y enfermero de atención primaria para evitar que en un futuro esta situación pueda volver a ocurrir. El objetivo final es concienciar y educar al paciente sobre la repercusión que tiene su enfermedad para que éste mismo pueda prevenir las complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Martín Riboó E., García Criado E.I. Miembros de la SAHTA Actualización de las Crisis Hipertensivas (sitio en internet). Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: http://www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20098.pdf. Acceso el 12 de abril 2013.

• Urgencias y Emergencias Hipertensivas (sitio en internet). Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-emergencias-hipertensivas/#2678. Acceso el 12 de abril 2013.

• García Arias C., Boscá Crespo A.R., Castells Bescós E., Sánchez Chaparro M.A. Crisis Hipertensivas (sitio en internet). El Médico Interactivo. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/crihta.pdf. Acceso el 12 de abril 2013.

• Martín Sánchez M. HTA.Crisis Hipertensiva: Caso Clínico. Protocolo de Urgencias. Hospital Fundación de Alcorcón.

• Félix J. Manejo y Control de la Crisis Hipertensiva (sitio en internet). Servicios Mediplan Margarita. Disponible en: http://www.serviciosmediplan.com/content/healthnews_control-de-la-crisis-hipertensiva.html. Acceso el 13 de abril 2013.