ULCERAS POR PRESIÓN, UN ASUNTO SIN RESOLVER

08/03/2013 Las úlceras por presión, un problema que sigue teniendo gran repercusión en la sanidad.

En el blog de este día voy a intentar transmitir una experiencia interesante que ocurrió el viernes, desde el punto de vista tanto biológico, psicológico, como social.

El comienzo del día en traumatología fue totalmente aburrido. No teníamos ningún paciente ingresado en las camas y apenas venían pacientes para poder tratarlos. Debido a esto, fui con las compañeras de boxes que estaban bastante atareadas a ayudar, aprender y descargar un poco de su trabajo para que pudieran ir más tranquilas. Vías, analíticas, gasometrías... un poco de todo lo que se suele hacer en el día a día.

Con esto, hubo un momento de la mañana que en traumatología si que ingresó una mujer de cerca de 90 años en una de las camas del área. Debido a esto, ya comencé a realizar mi trabajo allí con la intención, en primera estancia, de conocer el por qué de su ingreso y el plan que se iba a llevar a cabo con ella.

Era una mujer mayor, como he dicho de cerca de 90 años, procedente de una residencia para personas mayores, la cual tenía una importante incapacidad funcional en ambos miembros inferiores. En uno de ellos, el izquierdo, presentaba una alteración en la piel de la pierna en forma de cicatrices en principio por problemas circulatorios, una úlcera vascular venosa. Sin embargo, las dos heridas que estaban abiertas (una en el lateral de la pierna y otra en el maleolo) no eran provocadas por esa mala circulación. La mujer llevaba muchísimo tiempo en una residencia viviendo, con problemas de movilidad en los miembros inferiores que le limitaban en gran parte, tendiendo a encontrarse siempre en la misma postura. Por ello, la continua presión de un plano sobre las mismas zonas de la piel había originado dos úlceras por presión dentro del contorno que dibujaban las cicatrices de las úlceras vasculares venosas. De esta forma, lo que antiguamente se consideraban soluciones de discontinuidad en la piel por problemas circulatorios, en este instante eran causadas por la presión, lo que daba lugar a confusión a simple vista.

Pudimos averiguar que las cicatrices de las úlceras anteriores eran por problemas venosos ya que tenían forma ovalada y los pulsos arteriales en la pierna estaban bien conservados.

Después de una valoración de su situación, podemos deducir unos cuantos diagnósticos de enfermería para esta paciente:

• Deterioro de la integridad cutánea.
• Deterioro de la integridad tisular.
• Riesgo de infección.

Con respecto a los cuidados que tuvimos que realizar a la paciente, voy a explicar el referido a la cura de las dos úlceras que se encontraban en ese momento abiertas. Para ello, el enfermero con el que estaba y yo esperamos la orden médica registrada en el programa informático. A continuación, nos preparamos el material necesario, nos lavamos las manos con el gel hidroalcohólico y nos dispusimos a entrar en la habitación. Desde aquí, el procedimiento que seguimos fue el siguiente:

• Explicamos a la mujer la técnica, con sus posibles efectos no deseados (como por ejemplo el dolor) y sus consecuencias, tanto beneficiosas como perjudiciales.
• Corrimos la cortina para preservar la intimidad de la mujer.
• Nos pusimos los guantes y preparamos un empapador para poner debajo de la pierna y no manchar la cama.
• Abrimos el recubrimiento que tenían las dos úlceras a modo de protección, procedente de otra cura que le habrían hecho anteriormente.
• Vimos cómo eran las úlceras, ya que éramos los primeros en abrir y observarlas. La más grande, la del lateral de la pierna, era una úlcera por presión de aproximadamente 8 x 4, ovalada y con poca profundidad, tipo II afectando aparte de la epidermis a la dermis, con tejido de granulación y con restos de sangre coagulada. Era una úlcera muy exudativa. La más pequeña, en el maleolo, era aproximadamente de 2 x 2, más superficial que la anterior, aunque también de tipo II, pero que afectaba mucho menos a la dermis, con tejido de granulación.
• Vistas las úlceras, decidimos el material que íbamos a usar y comenzamos.
• Realizamos un lavado con suero y gasas estériles para el arrastre del material contaminante en la herida. La limpiamos, la secamos y la cubrimos con un apósito absorbente por la cantidad de exudado que tenía.
• Para la cura de la segunda úlcera, realizamos el mismo procedimiento previo cambio de guantes por prevenir la contaminación entre heridas.
• Después de estar cubiertas con los apósitos, volvimos a tapar con gasas para fijar más a la piel, realizamos un vendaje con venda de algodón para acolchar la zona y posteriormente con venda elástica para sujetar.
• De este modo, ambas úlceras estaban curadas, protegidas y cubiertas.
• Recogimos el material sobrante y tiramos el usado.
• Nos quitamos los guantes y nos lavamos las manos con el gel hidroalcohólico.
• Registramos el procedimiento en Selene y la analgesia proporcionada.

Los materiales utilizados fueron:

• Guantes --> no estériles pues la herida ya se encontraba contaminada. A pesar de ello, según el protocolo del hospital, deberíamos haber usado guantes estériles. Después de revisarlo me he dado cuenta que en curas posteriores siempre debo usarlos.
• Gasas estériles.
• Suero fisiológico 0,9%.
• Empapador.
• Apósitos absorventes --> Aquacel ® (poliuretano).
• Tijeras
• Vendas --> de algodón y elástica.
• Esparadrapo. 
• Batea.
• Bolsa para echar el material usado.

Por último, los cuidados pre y post cura que realizamos fueron: 

• Examinar el estado de la piel en cada cambio postural.
• Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
• Proteger zonas de riesgo.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Realizar cambios posturales siguiendo una rotación programada y personalizada: en pacientes encamados cada 2-3h.
• Mantener hidratación de la paciente y de la zona afectada.
• Utilizar almohadas para acolchar y disminuir la presión.

* Todos estos cuidados pre y post cura se deberían realizar tanto en el hospital como en la residencia donde esta viviendo.

* Al ser una herida muy exudativa, no necesitamos echar suero al apósito ni a las gasas para favorecer la cura húmeda, pues ya lo era.

* Tras la técnica, preguntamos a la mujer cómo se encontraba y si necesitaba algo para el dolor (pues durante la cura se había quejado un poco) ya que tenía analgesia si precisaba. Dijo que si la dolía por lo que pusimos analgesia por la vía. Ahora que me ha dado tiempo a pensarlo, creo que habría sido conveniente realizar la cura después de administrar medicación analgésica, con el fin de reducir o anular el dolor durante el procedimiento.

* He estado revisando el protocolo del hospital, y sugería lo siguiente:

"1. Aplicar pomada de hidrogel en el interior de la úlcera, sin llegar a cubrir los bordes. Cubrir con gasas o compresas estériles (máximo 3 días).

2. Cubrir la herida con apósito hidrocoloide (mínimo 48 horas y máximo 7 días). Si el apósito presenta los bordes levantados, o se observan fugas, hay que sustituir el apósito"

En mi opinión, creo que cada cura debe seguir más o menos estas pautas, pero en cada caso ha de ser individualizado. De esta forma, el procedimiento que nosotros llevamos a cabo no sigue estos pasos. Sin embargo, en curas futuras, intentaré poner en práctica, siempre que sea posible, los pasos recomendados en el protocolo del hospital, para llevarlas a cabo de la forma más correcta posible.

Las úlceras por presión son una clase de alteraciones de la piel que se pueden encontrar de muchas formas y tipos diferentes. De hecho, nunca verás dos iguales. Por ello,creo que los protocolos en la cura de estas patologías deberían ser muy básicos y generales, pues en cada una se utilizan maneras y tratamientos distintos en su curación.

A mi parecer, creo que realizamos la cura de una forma muy adecuada (exceptuando que no fue estéril), teniendo en cuenta siempre como valores clave la intimidad de la paciente, el bienestar de la misma y la asepsia en el procedimiento.

La cura la realicé yo mientras el enfermero me sostenía la pierna. He de agradecer este hecho, ya que de aquel modo pude practicar en la cura de úlceras, que es en realidad lo que más te hace aprender. Me gustó mucho el comportamiento del enfermero, explicándome mientras realizábamos la técnica todo lo interesante que veía y observaba. Es una forma muy dinámica de aprender, desde mi punto de vista, la mejor y espero que en un futuro, cuando sea enfermero y tenga un alumno pueda ayudarle de la misma forma.

Sin embargo, no es solo curar la herida y con esto ya está todo hecho. Es muy importante preguntarse el por qué apareció esa úlcera, cómo se ha originado y las causas de su evolución. De hecho, podemos paliar cualquier patología de la mejor forma posible, que si no tratamos el factor principal por el que es causada, puede volver a aparecer. Y es por eso por lo que me parece absolutamente interesante conocer el contexto de desarrollo de la herida y el entorno social de la mujer para poder saber cómo se ha producido y prevenir esos factores de riesgo para impedir su reaparición en el futuro.

Todo esto me hace preguntarme, y espero que al resto del personal sanitario también, varias cosas: ¿por qué tiene esa ulcera? ¿No se la curaban en la residencia? ¿Qué han hecho en dicha residencia para que esa úlcera se encuentre tan avanzada? ¿No han podido avisar a otro servicio sanitario como el nuestro antes de estar en aquel estado? ¿Cómo se sentiría la señora al ver que ha estado tan desatendida? 

Son estas y muchas otras preguntas las que me surgieron y que obviamente me gustaría tener respuesta. La verdad es que al ver esas dos úlceras me dieron ganas de saber cuál era su residencia, llamar y obtener respuestas a todas estas reflexiones. De este modo, podríamos hacer todo lo posible por que no volviera a pasar, ya que no me parece normal que la mujer tenga que vivir esa situación.

Como respuesta a estas preguntas, creo que es lógico pensar que en la residencia no se realizaron las curas todo lo bien que se necesitaba o no realizaron los cuidados preventivos necesarios. Pero esto solo una suposición. Sin embargo, reforzando mi argumento, la aparición de úlceras por presión suele ser un fracaso en los cuidados de enfermería (es de gran importancia saber que el 95% de las úlceras por presión son evitables).

El hecho de mandar a esta mujer a urgencias con unas ulceras en tal estado, solo me lleva a la hipótesis de que no se las prestaron la suficiente atención hasta el momento en que se vio que evolucionaban a peor. Falta de compromiso y humildad por parte de los trabajadores de la residencia, que hicieron pasar a la paciente por una situación muy desagradable e incomoda que no se merece. 

Por otro lado, muchas veces no nos damos cuenta que estamos tratando con una persona y no con una patología. Me gustaría saber cómo se ha sentido durante estos últimos años y cómo lo ha afrontado, pues según nos comentaba, en la residencia ''no la hacían caso''.

Al oír esto, quise saber un poco más y establecí una conversación con ella. A mitad de la charla, cuando estaba comenzando a tornarse algo más dramático el tema, me comentó ''si es que yo ya no sirvo para nada, solo vivo para estar sufriendo, lo único que quiero ahora mismo es morirme''. Esto me llevó a pensar tantas cosas en tan poco tiempo... no sabía ni qué responder. Primero traté de buscar algo que decirle para motivarla a seguir con ganas de vivir, pero más tarde reflexioné y pensé ''y si yo estuviera en esa situación, ¿qué haría?''. Entonces me dije a mi mismo que seguramente quisiera lo mismo que ella, por lo que no me salió nada que decirla. Finalmente, para no ahogarla más en sus propias penas, la comenté que me iba pero que pasaría al rato otra vez a hablar con ella para que no se sintiera sola.

No se si actúe bien, seguramente quedarme en blanco sin saber qué decir no era la opción más oportuna. También el hecho de no animarla a buscar razones para vivir puede considerarse algo negativo. Pero es lo que pensé en aquel momento, y sigo pensando, ya que poniéndome en su lugar, yo sentiría lo mismo. Sin embargo, como todavía tengo dudas de si lo hice bien o no, espero poder vivir más experiencias de este tipo con el fin de que en un futuro tenga más tablas y habilidades para saber cómo actuar y qué decir.



Por último, me gustaría comentar que me parece una falta de interés y compromiso ético por parte del personal sanitario de su residencia ya que, como he mencionado anteriormente, el 95% de las úlceras por presión son evitables . Con esto, espero que como futuro enfermero siempre pueda conocer la mejor forma de actuación y hacer frente a todo tipo de problemas de la mejor forma posible. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Manuel R.R. Protocolo de cuidados en úlceras por presión, Hospital Universitario Reina Sofía (sitio en internet) Disponible en: http://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descarga_protocolos/ulceras_presion.pdf

• Aranzazu M.R, Nuria N.R., Esther H.H., Antonia V.L., Pilar M.M., Ana F.G. Protocolo de CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ÚLCERAS POR PRESIÓN, Fundación Hospital Alcorcón; 2007. (versión 02).